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文檔簡介
無醫療糾紛退款協議書?甲方(退款方):姓名:__________________身份證號碼:__________________地址:__________________聯系電話:__________________乙方(收款方):名稱:__________________統一社會信用代碼:__________________地址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲方在乙方處接受了相關醫療服務,現經雙方友好協商,就甲方在無醫療糾紛情況下的退款事宜達成如下協議:一、標的物或服務具體描述1.醫療服務內容:乙方為甲方提供了[具體醫療服務項目名稱],包括但不限于[詳細列舉服務涵蓋的具體操作、檢查、治療等內容]。該醫療服務旨在[簡述服務目的]。2.服務過程簡述:甲方于[服務起始日期]開始接受乙方的醫療服務,服務過程中,乙方按照醫療規范和操作流程,為甲方進行了各項檢查、診斷及相應治療措施。甲方在接受服務期間,乙方盡到了合理的注意義務和專業的醫療職責。二、權利義務(一)甲方權利義務1.權利:在無醫療糾紛的情況下,有權要求乙方按照本協議約定退還相應款項。有權要求乙方提供與退款相關的有效憑證和說明。2.義務:如實向乙方提供個人身份信息、病情等相關資料,確保所提供信息的真實性和完整性。在接受醫療服務過程中,應遵守乙方的規章制度和醫療流程,配合乙方進行各項檢查和治療。若因甲方自身原因導致退款事宜存在爭議或糾紛,甲方應承擔相應責任。(二)乙方權利義務1.權利:在甲方符合本協議約定的退款條件下,有權要求甲方提供必要的證明文件和手續。對甲方提供的資料進行審核,如發現甲方提供虛假信息,有權拒絕退款并追究甲方責任。2.義務:按照本協議約定,在無醫療糾紛的情況下,及時、足額地向甲方退還相應款項。向甲方提供詳細的退款明細和說明,包括退款所依據的具體項目、金額計算方式等。對甲方的個人信息和醫療資料予以保密,不得泄露給任何第三方,但法律法規另有規定的除外。三、退款金額及方式(一)退款金額經雙方核算,乙方應向甲方退還的款項共計人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[具體金額]元)。該金額系基于甲方接受的醫療服務項目、實際發生的費用以及雙方協商確定的退款比例計算得出。(二)退款方式乙方應在本協議生效后的[X]個工作日內,將上述退款金額支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________四、退款條件1.自甲方接受乙方醫療服務之日起,至本協議簽訂之日止,期間未發生任何醫療糾紛。醫療糾紛是指甲方或其家屬、代理人等就乙方提供的醫療服務,以任何方式向乙方提出異議、投訴、索賠、訴訟等情況。2.甲方已按照乙方要求完成所有必要的醫療手續和流程,包括但不限于簽署相關醫療文件、支付應付的醫療費用(如有)等。五、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方提供虛假信息或隱瞞重要病情等導致乙方錯誤判斷并提供醫療服務,進而影響退款事宜的,甲方應向乙方返還已獲得的退款,并按照退款金額的[X]%向乙方支付違約金。乙方有權要求甲方賠償因此遭受的全部損失,包括但不限于直接經濟損失、間接經濟損失、律師費、訴訟費等。2.如甲方違反本協議約定的其他義務,導致乙方無法按時、足額退款或引發其他糾紛的,甲方應承擔相應的賠償責任,賠償金額按照給乙方造成的實際損失計算。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額向甲方退款,每逾期一日,應按照未退款金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方立即退還全部退款金額及相應違約金,同時乙方應賠償甲方因此遭受的全部損失。2.如乙方違反本協議約定的其他義務,給甲方造成損失的,乙方應承擔全部賠償責任,賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失、利息損失等。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力,如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字或蓋章):__________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字
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