骨折內固定手術操作步驟與注意事項骨折內固定術是骨科領域的核心技術，通過固定裝置將斷裂骨骼穩定在解剖位置，促進骨愈合并保持功能。本演示將詳細介紹手術全流程，包括術前評估、操作技巧以及術后管理的關鍵要點。作者：骨折類型及內固定選擇粉碎性骨折多枚骨片，常需鋼板螺釘組合固定螺旋/斜形骨折適合螺釘交叉固定或加壓鋼板橫形/短斜骨折髓內釘或鋼板均可適用內固定器械簡介螺釘皮質骨、松質骨、加壓螺釘等多種類型，提供軸向穩定性鋼板鎖定、非鎖定、解剖預塑型，適用不同部位骨折髓內釘長骨干骨折首選，負重能力強，微創植入克氏針/鋼絲適用小骨片固定或輔助臨時固定手術適應癥與禁忌癥絕對適應癥不穩定骨折關節內骨折病理性骨折開放性骨折相對適應癥骨皮質嚴重粉碎需快速恢復功能多發傷并存禁忌癥嚴重感染骨質極度疏松全身情況不允許血供嚴重破壞術前準備要點全面評估詳細病史、體格檢查、實驗室檢查、全身狀況評估影像學分析X線、CT、MRI等確定骨折類型和復位計劃手術規劃選擇內固定方式、準備手術器械、預估手術時間患者準備麻醉評估、術前禁食、術區皮膚準備、心理疏導手術流程總覽準備階段麻醉、體位、消毒、鋪巾、切口設計操作階段顯露骨折、清理、復位、內固定植入、穩定性評估關閉階段止血、沖洗、引流管放置、分層縫合、包扎術后階段影像學檢查、功能評估、術后康復計劃制定麻醉方式與體位選擇麻醉選擇全身麻醉：大骨盆、復雜長骨骨折椎管內麻醉：下肢骨折臂叢麻醉：上肢骨折局部麻醉：手足小骨折體位考量仰臥位：四肢長骨、骨盆側臥位：股骨外側、肱骨俯臥位：腰椎、跟骨截石位：恥骨聯合、髖臼體位固定要點壓力點墊保護固定帶適當松緊保證透視機操作空間防止神經損傷消毒與鋪巾操作初步清潔肥皂水去除皮膚油脂和污垢刷洗消毒碘伏刷洗，自內而外螺旋式擦拭噴灑消毒75%酒精或碘伏噴灑，作用時間不少于3分鐘無菌鋪巾四周向中心鋪設，暴露手術區，覆蓋非手術區切口設計與皮膚切開解剖標志定位根據骨性標志和神經血管走行確定切口位置切口長度與方向足夠暴露但盡量小，順皮紋或沿神經血管走行皮膚切開技巧一刀切透皮膚，垂直于表面，均勻用力保護注意事項標記淺表神經血管位置，避開或保護分層顯露骨折部位皮下組織鈍性分離，保留淋巴血管網，減少血腫形成筋膜層沿肌肉走行切開，不破壞肌腱止點肌肉分離沿肌間隙分離，使用牽開器避免過度牽拉骨膜顯露保留骨膜血供，僅在固定區適度剝離骨折端探查與清理2mm血腫清除厚度部分保留有利骨愈合的血腫組織100%異物清除率徹底沖洗去除軟組織碎片0.9%生理鹽水濃度大量沖洗骨折區域，減少感染風險37℃沖洗液溫度溫鹽水減少組織損傷，促進血液循環骨折復位技術直接復位骨折端直視下操作骨鉗直接夾持克氏針臨時固定加壓螺釘牽引適用復雜關節內骨折間接復位通過外力恢復對線牽引床調整杠桿原理減頂外固定架輔助保留骨折血供復位評估標準復位質量決定預后解剖軸線對齊旋轉角度正確長度恢復關節面平整度<1mm臨時固定與復位保持臨時固定是骨折復位后至永久固定前的關鍵步驟。克氏針跨越骨折線，骨鉗從不同方向夾持。臨時固定不應阻礙后續永久固定操作，保持復位同時預留鋼板或髓內釘空間。內固定器械選擇與準備骨折類型推薦固定方式備選方案股骨干骨折髓內釘解剖鎖定鋼板脛骨平臺骨折鎖定鋼板+螺釘支持鋼板+加壓螺釘踝關節骨折解剖鋼板+拉力螺釘克氏針+張力帶橈骨遠端骨折掌側鎖定鋼板外固定架肱骨外科頸骨折近端鎖定鋼板克氏針束鋼板定位與固定解剖定位依據骨骼解剖特點，將鋼板緊貼骨面。跨越骨折線上下至少三個皮質。精準打孔使用鉆套保護軟組織，垂直于骨面鉆孔。雙皮質固定增加穩定性。測深選螺釘深度計精確測量孔深，選擇合適長度螺釘。避免過長刺激軟組織。螺釘置入及緊固預攻絲硬質骨需攻絲，減少骨折線再移位螺釘旋入垂直骨面，穩定控制扭力適度緊固鎖定螺釘完全旋緊，壓力螺釘適度加壓排列檢查確保螺釘方向合理，不突入關節腔髓內釘/交叉針固定技術進入點確定嚴格依解剖標志，避開關節面導針定位透視下確認導針位置方向正確髓腔擴髓逐級擴大0.5-1mm，避免過度髓內釘植入輕柔敲擊或推進，監測深度鎖定螺釘置入近遠端鎖定，提供旋轉穩定性骨折復位穩定性評估多角度透視檢查正側位及斜位透視，確認骨折對位對線手動應力測試施加輕微外力，觀察骨折線是否穩定旋轉穩定性檢查輕微旋轉肢體，確認無明顯移位長度與軸線確認與健側對比，確保長度恢復，軸線正常關閉骨膜和軟組織軟組織嚴密分層縫合對骨折愈合至關重要。骨膜縫合恢復血供，深筋膜縫合保護深部結構。可吸收線縫合深層，減少異物反應。縫合過緊會影響血運，過松則影響穩定性。皮膚縫合與術區包扎縫合材料選擇表皮：尼龍線/可吸收皮下線皮下：可吸收線3-0/4-0深筋膜：可吸收線2-0骨膜：可吸收線2-0/3-0縫合方式表皮：間斷/皮內埋伏皮下：連續縫合深筋膜：間斷加強吻合：對位不張力包扎原則無菌敷料覆蓋彈力繃帶加壓包扎遠端露出觀察血運定期更換保持干燥術中并發癥預防及處理出血處理電凝止血、骨蠟封閉、加壓包扎、適當降壓神經損傷標記神經走行、避免過度牽拉、損傷后立即修復血管損傷識別危險區域、血管縫合修復、必要時血管移植感染控制嚴格無菌操作、預防性抗生素、充分沖洗引流骨折線延伸避免過大應力、預鉆孔操作、小心器械放置術后引流及止血引流管放置指征軟組織廣泛剝離術中明顯滲血大骨折面接觸高感染風險引流管類型負壓吸引引流硅膠管引流條狀引流Y型多孔引流引流管管理24小時<50ml可拔除引流量記錄防止逆行感染一般不超過48-72小時術后影像學檢查術后即刻X線檢查確認固定位置、骨折對位術后2-4周X線了解早期愈合情況，檢查內固定穩定性術后6-12周X線/CT評估骨痂形成，判斷部分負重時機術后6-12月評估骨折愈合情況，決定內固定是否需要取出感染預防與抗菌藥物應用手術時間術野消毒預防性抗生素軟組織處理患者基礎狀況引流管管理預防性抗生素應在切皮前30-60分鐘給予，選擇覆蓋常見骨科感染菌株的藥物。手術時間超過3小時或出血量大時應再次給藥。常規預防用藥不超過24小時。早期康復及功能鍛煉被動活動術后24-48小時開始，物理治療師輔助進行鄰近關節被動活動，預防僵硬。等長收縮術后早期進行肌肉等長收縮，不影響骨折部位穩定性，減少肌肉萎縮。逐漸負重根據骨折類型和固定強度，由不負重過渡到部分負重，再到完全負重。術后并發癥監測并發癥類型高危時間窗監測指標預防措施出血術后24-48小時引流量、血紅蛋白彈力繃帶、制動、鎮靜感染術后3-14天體溫、傷口紅腫、白細胞抗生素、傷口護理內固定失效術后2-8周疼痛加重、X線檢查避免過早負重骨不連術后3-6個月持續疼痛、X線無骨痂補充營養、功能鍛煉深靜脈血栓術后1-14天肢體腫脹、疼痛早期活動、抗凝藥物內固定失敗類型與處理內固定斷裂原因：金屬疲勞、過早負重、不當選擇。處理：更換更強固定，考慮骨移植。內固定松動原因：骨質疏松、固定不足、感染。處理：更換內固定，加強固定點。骨折再移位原因：初始固定不穩、復位不佳。處理：二次手術重新復位固定。骨不連/遲緩愈合原因：血供差、間隙大、感染。處理：髂骨移植，電磁刺激，換內固定。臨床案例分享與分析成功案例關鍵：精準復位、穩定固定、早期功能鍛煉。經典失敗案例多因內固定選擇不當或固定強度不足。復雜骨折需精細術前規劃，可采用3D打印輔助。關節面骨折應力求解剖復位，恢復關節面平整度。主要操作風險與防控措施復位不足風險嚴格按照復位標準，多角度透視確認，必要時開放復位固定不穩風險正確選擇內固定類型，確保足夠固定點，考慮骨質情況醫源性損傷風險熟悉解剖結構，