北京市和平里醫院醫療行為規范

第一章總則

第一條：為更好地為患者服務，促進醫療事業發展，削

減醫療事故及醫療糾紛，維護患者及醫務人員的合法權益，

特制定本規范。

其次條：本規范適用于北京市和平里醫院所屬正式職

工、臨時職工、借調人員、進修人員、實習醫師、臨時行醫

人員及因各種緣由在我院從事醫療行為的人員。

第三條：本規范所稱醫療行為指第2條所述人員在和平

里醫院進行的與醫療有關的行為。

第四條：本規范所稱醫師指實習醫師、住院醫師、主治

醫師、副主任醫師、主任醫師。醫技人員指技士、技師、主

管技師、副主任技師、主任技師。醫務人員指上述人員之和。

第五條：本規范說明權在院醫療行政管理部門及院長辦

公會議。

其次章醫務人員基本行為規范

第六條：醫務人員應遵守國家有關法律、法規、規章及

和平里醫院的各項規章制度，遵守職業道德，自覺維護醫院

榮譽，一心一意為患者服務。

第七條：醫務人員有義務完成與自己職務、職稱相適應

的醫療、醫技、衛生保健、疾病防治、醫療行政等各項工作。

醫務人員有義務完成救濟性醫療工作及緊急狀況下須擔當

的醫療工作。

第八條：醫務人員應在自己的專業職權范圍內從事醫療

工作，遵守各項診療常規及操作規程。

第九條：醫務人員在醫療工作中所運用的醫療器械、儀

器、一次性物品必需是醫院批準、供應的物品，不得擅自運

用未經批準的上述物品。

第十條：醫務人員在工作中運用的計量器具必需符合國

家規定的計量標準，并經管理部門審驗合格，不得運用不合

規定的計量器具。

第十一條：醫務人員在醫療工作中向患者供應的藥品必

需是醫院統一進貨的藥品，不得向患者供應未經醫院同意運

用的藥品。

第十二條：醫務人員不得在院內私自出售各種與醫療有

關的物品，不得私自向患者及家屬出售各種物品。

第十三條：醫務人員不得利用醫療工作之便向病人及家

屬索取錢物，不得在醫療儀器、設備、藥品等的流通購置過

程中收取個人提成、回扣。

第十四條：醫務人員在下列狀況下有向醫院有關行政部

門報告的義務：

1.遇各種危重搶救；

2.須進行重大手術、新開展手術及重大技術變革的新技

術；

3.特殊人物就診；

4.發覺傳染病疫情；

5.發覺重大平安隱患；

6.發覺嚴峻違反醫療常規，可能造成重大醫療事故的事

務；

7.發生重大政治、治安、刑事案件；

8.一切有必要向上級報告的狀況。

第十五條：遵守醫院的作息時問，在規定的工作時間內

完成應完成的工作，對擅自離崗造成的相應后果擔當責任。

醫務人員在自己的工作時間內行使職權并擔當責任。工作時

間指醫院規定的正常工作時間、排班表排出的值班時間、臨

時指派或被邀請參與的工作時間、其他章節規定的相關人員

必需在場的工作時間。

第十六條：醫務人員須嚴格執行交接班制度，交接班應

以書面交接為主，交班人員應具體書寫交班記錄并向接班人

員加以說明，經接班人員檢查無誤后簽字，完成責任轉移。

第十七條：常規時間工作的醫務人員應將自己工作中須

值班人員解決的特殊問題，以書面形式向值班人員交班，并

提出處理看法。

第十八條：值班人員在工作遇特殊狀況時，應剛好向上

級值班人員請示、匯報。

第十九條：醫務人員有義務接受接著教化，不斷提高自

身的業務水平，使其與自身的職務、職稱相適應，各級領導

應在盡可能的狀況下支持醫務人員提高業務及學術水平。

其次十條：醫務人員應主動化解醫療糾紛，避開糾紛激

化，其上級醫務人員有責任幫助解決糾紛，并不留隱患。已

激化的糾紛及可能的事故應馬上向上級行政主管部門匯報。

其次十一條：醫務人員不準偽造、修改各種醫療文書，

要保持醫療文書的真實有效性，不得丟失、銷毀醫療文書，

保持其完整性。

其次十二條：醫療文書應嚴格依據衛生部關于病歷書寫

規定實施，遵循客觀、真實、精確、剛好、完整的原則，嚴

禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷，保證其合理性，即病史、

體征、協助檢查與診斷的符合性，檢查結果與結論的一樣性,

診斷與治療的一樣性。診斷與治療在時效上應有其剛好性、

合理性。

其次十三條：醫務人員有義務依據國家有關法律、法規

及相關規章、制度，出具與患者病情、診療有關的醫學證明

材料，醫師須保證這些證明的真實、精確。不得出具與本專

業無關的醫學證明。

其次十四條：醫務人員有向患者說明病情的義務，說明

范圍包括：

1.患者目前的病情，已確定的診斷及各種檢查結果；

2.患者所患疾病可能帶來的后果；

3.擬向患者實施的治療措施，實施這些措施可能帶來的

第三十五條：醫師之間、醫護之間、科室之間的看法、

分歧應在醫務人員內部在有關行政領導參與下通過探討、協

商解決，不應影響正常的醫療工作，由此造成患者診療延誤

或患者投訴的，由當事人擔當責任。

第三十六條：醫務人員要愛惜醫院設施、設備、物品、

材料，禁止將其帶離醫院，借用時應辦理相關手續。設施、

設備應按其說明書規定的運用方法運用，損壞時應由專業人

員進行修理。固定設備不得搬動。物品、材料應各盡其用，

留意節約，不得將固定運用的物品、材料挪做它用。

第三十七條：禁止隨意改動醫院的各項基礎設施，包括

電路、水暖、氧氣、負壓、空調、電話、計算機等，須改動

時應提出申請，由專業人員實施。

第三十八條：醫務人員要愛護自然環境，愛惜醫院的花

草樹木，不得隨意丟棄廢物，特殊是損害自然環境的有害物

口

口口O

第三十九條：留意防火平安，禁止在防火通道內堆放物

品，嚴格管理易燃、易爆物品。

第三章臨床醫師行為規范

第四十條：醫師的責任

1.主管醫師對患者的醫療診治負有主要責任，主管醫師

為病房主治醫師、手術患者的主刀手術醫師、主管麻醉醫師、

門診接診醫師、急診醫師、會診醫師、二線值班醫師及科內

指派的患者臨時責任醫師。

2.主管醫師應對患者的全部診療過程負責，有權監督下

級醫師的醫療活動，因下級醫師未執行主管醫師指示而造成

的醫療后果由下級醫師擔當責任；主管醫師應執行上級醫師

的醫療指示，嚴格執行上級醫師指示的醫療行為其后果由上

級醫師擔當責任。

3.主任醫師、副主任醫師對自己的醫療行為負責，包括:

醫囑、對下級醫師的醫療指示、下級醫師請示后經批準的醫

療行為、擔當術者的手術及主要操作者的醫療操作。對病歷

探討中發表的觀點不擔當責任。

4?住院醫師對獨立完成的醫療行為負責。

5.進修醫師、實習醫師的醫療責任由其上級醫師擔當，

未經請示的違規醫療行為構成嚴峻后果的由本人擔當責任。

第四十一條：醫師的基本準則

1.患者病情發生改變時，應剛好記錄并實行相應措施。

特殊須注明其發生時間及處理時間，并追蹤處理后的病情改

變。

2.為明確診斷，醫師應為患者開具必要的檢查申請單，

申請檢查項目應對診斷具有必要性、針對性，以避開漏診。

同時避開重復的、與診斷無關的檢查，堅持因病施治。

3.醫師應細致填寫各項協助檢查申請單，將單上所列項

目逐一填寫清晰并向患者講明檢查的必要性及對身體可能

產生的影響。

4.運用有可能出現嚴峻副作用或加重病情的藥物、自費

藥物、特殊藥物及治療時，應提前向患者說明狀況，包括：

運用必要性、可能發生的后果、費用狀況等，將上述內容記

錄在案、患者簽字。

5.患者拒絕接受醫師提出的檢查和治療時，醫師應再次

向患者講清此檢查和治療的必要性及可能發生的后果。將上

述內容記錄于病歷并請患者或家屬簽字。

6.患者同時患多種疾病，因治療其中一種疾病的須要，

可能對其他疾病產生不良后果的，或因多種疾病而不能實施

某一治療的，應提前向患者說明狀況，包括運用的必要性、

可能發生的后果、費用狀況等，將上述內容記錄在案、患者

簽字。

7.病歷借閱、復印應按有關規定辦完手續后進行，并應

有醫務人員在場。因醫、教、研等須要借閱病歷的，要填寫

借閱申請，三日內歸還。

8.因醫療及其他緣由需封存病歷時，醫師應帶領患者家

屬到醫務科辦理相關手續后，在雙方當事人及醫療行政人員

在場的狀況下按法定程序封存。

9.由于許多疾病發展的不行預料性，禁止醫師對下一次

診療進行不負責任的武斷性指導或承諾。

第四十二條：醫師有義務依據國家有關法律法規及相關

規章制度出具與患者病情、診療有關的醫學證明材料，醫師

須保證這些證明的真實、精確。這些證明材料包括：

L涉及司法程序的醫療證明材料、病情階段性醫療鑒

定；

2.其他診斷證明書（如出院診斷證明書）、病假建議書、

各種檢查報告單、病歷摘要等；

3.第一類證明應由申請人持有關部門介紹信由住院醫

師以上人員出具，其次類證明應由住院醫師以上各級醫師出

具。

第四十三條：轉診

L向外院轉診僅限于我院技術力氣或醫療設備不足，無

法對患者進行有效的檢查、診斷、治療的患者。轉診時應細

致審定患者病情是否允許轉診并經與有關方面聯系后方可

轉診。

2.危重及特殊患者轉診時應有醫務人員陪伴，轉診前應

向患者家屬講明轉診中可能發生的危急并記錄。

3.門診患者轉診應由科主任或經科主任簽字方可開具

轉診單，注明疾病或可疑疾病、檢查或治療項目、轉診期限,

由門診辦公室、醫療保險辦公室批準簽字后執行。傳染病患

者、兒科患者的轉診按有關規定執行。

第四十四條：醫囑

1.醫囑一般應在每日上午查房后一小時開出，醫囑要求

層次分明，內容清晰，一般不得涂改，需更改、撤消時應注

明并簽字。

2.醫囑應由有處方權的醫師開出并簽字，開出后應復查

一遍，護士對可疑醫囑應與醫師核對方可執行。除搶救或緊

急手術外，不得有口頭醫囑。口頭醫囑須經護士復讀、經醫

師證明后執行。醫師要剛好補開口頭醫囑，每項醫囑一般只

能包含一項內容。

第四十五條：門診工作

1.門診辦公室負責日常門診管理工作，檢查門診工作中

存在的問題，傳達上級指示，解決門診醫療投訴。

2.各科門診要選派主治醫師或高年住院醫師以上醫師

出診，從事本專業兩年以內的醫師不得獨立出診。

3.各科可依據本科具體狀況設立?？苹驅２￠T診，經審

批后開診。

4.患者所掛門診號完全不屬本科疾病時，應耐性向患者

說明狀況，不收珪號費憑證，將患者轉往相關科室。

第四十六條：門診病歷

1.門診病歷一律用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡應清晰、工

整，記載語言應精練、精確、完整。門診大病歷中各項檢查

報告單應由掛號室按日期依次粘貼于報告單副頁上，放于病

歷中。

2?門診病歷應書寫日期、科別、主訴、現病史、陽性體

征及主要陰性體征、協助檢查、診斷、治療建議、復診醫囑、

簽字。初診病歷還應包括既往史、家族史。

3.門診醫師應嚴格執行首診醫師負責制，對患者進行細

致的物理檢查，剛好開具協助檢查申請單，并向患者說明檢

查的必要性及可能對患者造成的危害，將上述內容記錄于病

歷中。醫療保險及公費醫療要求填寫申請單的檢查項目應剛

好填寫。

4.各種檢查報告單回報后，應實行相應的治療措施尹在

病歷中記錄。

5.患者初診不能確診的病例，醫師應為患者再次就診進

行必要的檢查。二次就診仍不能確診的病例，應對患者進行

全面的檢查并建議患者到專家門診就診或請其他科室會診

以明確診斷。

第四十七條：處方要求

1.處方應用鋼筆或圓珠筆書寫，處方應復寫，字跡應清

晰，不得涂改并全名簽字、蓋章。各級醫師應按有關規定權

限開具處方。

2.處方應符合醫療保險的有關規定。保證用藥的精確

性、合理性、平安性。

3.急診處方當日有效，門診處方3日內有效，超時限處

方應由醫師更改三期，重新簽字。

4.醫師應依據國家有關法律法規及相關規章制度，依據

患者病情合理運用藥物，禁止超范圍、超權限用藥。

5.運用毒麻藥、精神藥物應在有關規定的權限范圍內，

嚴格按規定運用，運用此類藥物應運用專用處方，并注明診

斷及患者住址或工作單位。

6.兒童慎用有明顯毒副作用的藥物，必需運用時應向患

兒家長說明狀況征得同意并簽字后方可運用。

第四十八條：專家門診

1.專家門診出診人員應具備副主任醫師以上技術職稱，

按有關規定經申報審批后出診。

2.專家門診應按時開診。遇緊急狀況不能到位時，應剛

好與患者協調，征得同意后由同級醫師出診。

3.專家因故需停診時，由本人在停診前2日提出申請，

門診辦公室同意后通知掛號室停診。

4.住院患者及急診視察患者請有關專家會診時，不得以

各種理由要求患者重復掛專家門診號。

5.專家門診應保證醫療質量及服務質量，不能保證其工

作質量的專家將被暫停出診資格。

第四十九條：急診工作

1.急診病歷應包括具體的病情、各種病因、檢查項目、

診斷、查房記錄、會診記錄、搶救經過、治療措施、交接班

記錄等。

2.急診醫師接診后，要精確記錄患者的就診時間、病史、

檢查狀況、處理經過、轉歸、離院醫囑等。

3.急診首診醫師應對患者全面負責，不得隨意推諉患

者。如需會診時應首先檢查、記錄患者病情并提出會診目的,

向患者講明會診的意義?？赡馨l生意外的患者應由首診醫師

陪伴前往或請相關科室到床邊會診，并向會診醫師介紹病

情。會診醫師應在細致檢查患者后，做出是否屬于本科疾病

的推斷，確定是否接收此患者住院并擔當相應責任。

4.凡復合傷或病情與多科室有關的患者應由主要病情

責任科室負責診治，其他相關科室幫助處理并擔當相關責

任，不得相互推諉，遇有主要病情難以確定時由醫療行政部

門指定負責科室。在此過程中首診科室負責患者搶救及相關

治療。

第五十條：搶救及視察狀況

1.遇有疑難、困難病例、急診搶救病例時，急診醫師應

馬上請有關科室醫師幫助診治，必要時請各科主任到場指導

搶救，但不得因請示上級醫師而延誤搶救，對不宜搬動的患

者要就地搶救。

2.搶救過程中，應有醫師負責書寫搶救記錄，搶救記錄

包括：病史、病情改變、搶救治療經過、病重病危通知及家

屬簽字等。

3.搶救中，醫師應在患者床旁交接班并在搶救病歷上簽

字。

4.遇有多科聯合搶救時，應以主要病情責任科室為主，

相關科室均應派人參與搶救。

5.凡遇重大搶救、群死群傷、集體中毒、涉外搶救、特

殊人物的搶救及傳染病疫情暴發，應剛好向醫務科報告，涉

嫌司法程序的病例應向有關部門報告。

6.自動離院的急診視察患者，主管醫師應向其說明離院

后可能發生的后果，將其記錄在案、患者簽字。

7.不符合住院條件，但依據病情尚需視察的患者由急診

值班醫師確定留院視察，凡涉及搶救又一時無法收入院的患

者可留院視察，慢性、惡性疾病病情惡化可暫留院視察。

8.留院視察時間一般不超過3天，特殊狀況可延至7天。

9.急診醫師應常常巡察留觀患者，遇病情改變時隨叫隨

到，剛好處理。

第五十一條：病歷書寫

1.住院醫師應在患者入院24小時內完成入院病歷的書

寫，首次病程記錄由經治醫師或者值班醫師在患者入院后8

小時內完成，急診首次病程記錄應即刻完成。

2.病歷記錄應用鋼筆書寫。力求通順、簡潔、精確、完

整、字跡清晰。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線平行劃

在錯字字體上，每篇幅出現2次包括2次雙線劃在錯字上的

應馬上重新書寫。不得涂改、倒填、剪貼，醫師簽字應用正

楷全名。

3.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名及藥名等可

以例外，診斷、手術應依據疾病和手術分類名稱填寫。

4.畢業不滿一年的住院醫師書寫住院病歷，畢業一年后

的住院醫師書寫入院記錄，上述文書均須按醫院規定的統一

格式、要求書寫。主治醫師負責審查并簽字。

5.病歷中的主要診斷不得缺少，參照病案管理制度和評

估標準實行單項推翻。

6.病程記錄，危重及病情改變患者的病程記錄應隨時完

成，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少1天記錄一

次病程記錄；對慢性病及病情平穩患者至少5天記錄一次病

程記錄；每月記錄一次階段小結。病程記錄由住院醫師書寫,

主治醫師檢查提出修改看法并簽字。病程記錄包括：患者的

病情改變狀況、重要的檢查結果及臨床意義、上級醫師查房

看法、會診看法、醫師分析探討看法、所實行的診療措施及

效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項

及簽字等。特殊處理要記錄實施目的、實施過程、實施時間、

實施后患者病情改變狀況。

7,外科系統患者入院后3天及手術前、后3天，每日應

有病程記錄，各科重癥監護病房患者應隨時記錄病情改變。

8?各種檢查報告單應按時間依次粘于報告單副頁上，報

告單保留上眉依次粘貼，上眉書寫檢查日期、檢查項目、陽

性及異樣結果用紅色書寫標記，未回報的檢查結果應剛好查

找，遺失的結果應剛好查補。

9.住院醫師與上級醫師一起或在上級醫師指導下擔當

對患者及家屬的告知義務。病房告知包括：

(1)患者病情狀況及疾病診斷；

(2)將實施的治療方案和可供患者選擇的其他治療方

法；

(3)治療過程中可能對患者帶來的不利影響；

(4)患者可能的預后結果；

(5)病情改變及危重搶救；

(6)患者可能須要擔當的醫療費用；

(7)需患者及家屬知情同意的侵入性檢查和治療；

(8)自費檢查和自費治療項目的費用和必要性；

(9)血液及血液制品的運用及必要性；

(10)住院治療過程中可能出現的意外狀況；

(11)一切應向患者說明的狀況。上述各項中需填寫知情

同意書的，應照實填寫并簽字。

第五十二條：病例探討

1.下列狀況應組織病例探討：疑難病例、急危重癥病例、

重大手術病例、具有學術探討價值的病例、醫學倫理學病例

(可能引起醫療糾紛或可能成為醫療事故的病例)、死亡病例

及其他須要探討的病例。

2.院級病例探討包括全院或多科參與的病例探討，由醫

務科確定。醫務科應確定探討病例、探討時間、探討程序、

參與人員、探討目的、留意事項等，提前通知相關科室做好

打算。院級病例探討的結論由醫院擔當責任。

3.科間病例探討是指由兩科或兩科以上參與的病例探

討。由提出病例探討的科室負責組織工作，確定探討病例、

探討時間、探討程序、參與人員、探討目的、留意事項等。

科間病例探討的結論由參與科室共同負責并報醫務科備案，

科間病例探討可邀請醫務科參與。

4?緊急病例探討是指在急診或緊急狀況下，由主管科室

提出，醫務科批準并組織，有一個或多個科室參與的病例探

討。相關科室在接到通知后應馬上派出本科最高一級的醫師

出席參與病例探討。緊急病例探討的結論由參與科室擔當相

關責任并報醫務科備案。

5.主任醫師、副主任醫師有權確定是否須要全科或專業

組病例探討，主治醫師指導住院醫師打算好與探討病例有關

的資料，探討時由主管醫師匯報病歷并提出要點及需解決的

疑問、住院診斷及診斷依據、初步治療方案，主治醫師提出

診斷，各級醫師自下至上依次發表看法，最終上級醫師做總

結性發言，最終確定診療方案。全科病例探討的醫療責任由

科室負責。

6.病例探討應有具體記錄，包括時間、地點、參與人員、

患者基本狀況、探討狀況、最終結論。探討內容應記入病歷。

第五十三條：病房查房

L住院醫師對一般病人每日查房二次，剛好精確駕馭患

者病情改變，危重患者隨時留意病情改變并實行相應措施，

剛好向上級醫師匯報，為上級醫師查房打算好有關資料，上

級醫師查房時，住院醫師要精確匯報病歷、提出診療方案、

須要上級醫師解決的問題并匯報上級醫師指示的執行狀況。

2.主治醫師每日查房一次，查房時，要細致聽取下級醫

師的匯報，檢查、指導下級醫師工作，訂正下級醫師出現的

問題，檢查病歷質量，確定診斷及治療原則，確定會診、轉

科、出院等事項，遇有重大及疑難病例時，剛好向上級醫師

匯報、請示。

3.主任醫師、副主任醫師每周查房1-2次，查房時，細

致聽取各級醫師的匯報、檢查醫療工作中的重點問題、檢查

病歷質量、確定診斷及治療原則、確定重大手術，并向下級

醫師講解國內外本學科發展趨勢及新的學術觀點，回答下級

醫師的提問。

第五十四條：值班、交接班

1.值班醫師在起先值班前，接受各級醫師移交的醫療工

作，同時共同巡察病房，了解危重患者狀況并床前交班。

2.主管醫師應在下班前將危重患者的病情及處理事項

記入交班本，床前交班后由值班醫師簽字交接。次日早晨值

班醫師將值班狀況向主管醫師交班，值班醫師應做好病程記

錄及值班記錄。

3.值班醫師負責病房各項臨時性醫療工作及患者臨時

病情改變的處理，值班醫師遇有疑難問題時應請示上級醫

師。

4.值班醫師必需堅守工作崗位，不得擅自離崗，護理人

員呼叫時應馬上前往巡察處理，因公需離開時，應留下去向

及聯系方式，遇搶救時應馬上趕回。

第五十五條：搶救

L搶救是指緊急危急狀況下進行的醫療行為?；颊卟∏?/p>

在較短時間內重要生命器官或重要生命指標急劇惡化干脆

威逼到病人的生命時，在此狀況下醫師應在可能的條件下，

盡全力搶救患者的生命。

2.危重癥搶救除一線醫師外，應有二線醫師在場指揮搶

救，搶救時患者家屬不應在場，但應隨時與患者家屬交待病

情并記錄在案、簽字。

3.對危重癥搶救患者及死亡患者應有具體搶救記錄，注

明病情改變狀況，搶救時間及參與搶救人員，死亡患者應注

明死亡時間及死亡緣由。未能剛好書寫病歷的應在搶救結束

后6小時內據實補記，死亡患者應馬上書寫搶救記錄。

4.拒絕搶救的患者，應有患者的直系親屬簽字證明。

5.搶救時應照實向患者家屬交代病情、治療狀況及預

后，了解患者家屬的看法，發出病危通知書，完成告知義務。

6.搶救過程應剛好、精確、完整記錄，包括檢查和治療

時間、病情改變經過、上級醫師看法及執行狀況、參與搶救

人員等。

7,搶救過程中需其他科室參與的，應馬上邀請有關科室

參與搶救，被請科室在接到邀請后，須馬上派出副主任醫師

以上人員參與搶救，無副主任醫師以上人員在場時，科內最

高職稱醫師應參與搶救，任何醫師均不得以任何借口拒絕參

與搶救，拒絕參與搶救的醫師將對其行為引起的相應后果擔

當全部責任。

8.搶救過程中遇特殊狀況時，應剛好向上級醫師及醫務

科報告。

9.搶救過程中醫技科室相關人員應全力支持搶救，不得

以任何借口拒絕、延誤搶救。

10.急、危、重癥患者入院檢查或進入手術室途中，應

有醫務人員陪伴。

第五十六條：會診

L申請會診醫師在醫囑、病歷會診單上注明一般會診或

急會診及申請時間，急會診可用電話方式通知被邀會診科

室。

2.對疑難危重或診斷不清的患者應剛好提請上級醫師

或相關科室會診。

3.會診醫師在接到會診單后應在當天內完成會診，會診

醫師因手術等特殊緣由不能進行會診時，應由其上級醫師來

完成。

4.會診醫師應具體閱讀病歷，細致檢查患者，提出會診

看法，開出具體醫囑及留意事項。

5.會診后確認需轉科的病例，由會診醫師簽署轉科看

法，自簽署時起，患者的診療責任由轉入科室負責。但因各

種緣由短暫不能轉入時，應確?；颊卟话l生診療延誤，搶救

及危重患者應剛好轉入，確有困難時應上報醫務科協調解

決。

第五十七條：手術

1.手術應由相應級別的醫師確定并做好術前打算，重大

手術及新開展的手術應進行病例探討并有病程記錄。

2.手術科室應于手術前一天上午11時前，將手術通知

單送至手術室，并通知患者家屬來院等候麻醉簽字。

3.手術前應由術者親自向患者及直系親屬交代病情及

術中、術后可能發生的并發癥，同時填寫手術同意書。禁止

在患者及家屬不理解或不知情的狀況下強行手術。

4.手術前應書寫術前小結，中等以上手術應有術前探

討。

5.中等以上手術及危重患者術后應進行呼吸、循環監

測。術者應在手術患者返回病房后檢查患者并進行相應處

理。

6.手術中如確需更改原訂手術方案或確定術前未確定

的臟器切除時，應再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

術中切除的病理標本應向患者或家屬展示并記錄在案。

7.手術記錄應在術后24小時內完成，由術者本人書寫。

邀請院外專家實施的手術，應由第一助手書寫，術后記錄應

由參與手術的醫師書寫。

8.手術中發生意外狀況時，手術醫師或麻醉師應剛好協

商，馬上實行相應措施，并向上級醫師匯報。事后應向家屬

通報。

9.手術記錄應做到精確、真實、全面。手術記錄除記錄

一般項目外，還應記錄出血及輸血、補液狀況，器械及紗布

運用狀況，引流管放置狀況及標本去向，必要時應有圖示。

10.患者在術前應做的檢查項目包括：血尿便常規、出

凝血時間、生化全項（查肝、腎功能）、心電圖、乙肝、HIV、

梅毒，全麻患者應拍胸片。如患者并故意肺等內科疾病時，

應依據病情增加下列項目檢查：胸片、動脈血氣、心功能、

肺功能等。必要時需做?？茩z查和會診。

1L術后拔除引流管時，應有兩人在場并在病程上具體

記錄引流管完整狀況。

12.參與手術的麻醉醫師應在手術前一天查閱病歷、檢

查患者并做麻醉前病程記錄，包括：術前打算狀況、手術指

征、麻醉方式、可能出現的意外及防范措施。如有下列狀況,

麻醉醫師有權停上手術并向手術科室及麻醉科主任報告：病

歷資料不完整、麻醉風險過高、術前打算不充分。

13.麻醉知情同意書應由麻醉醫師在向患者及家屬交代

可能發生的后果后簽署，常規手術應在手術前一天簽署，急

診手術應在麻醉起先前簽署。

14.麻醉前主管麻醉師應細致檢查麻醉器械、藥品，核

對患者姓名、床號、病歷號等，嚴格遵守操作規程，確保麻

醉平安。

15.主管麻醉師在麻醉期間，要堅守崗位、親密視察、

細致記錄。發覺異樣狀況剛好與手術醫師聯系，共同探討，

妥當處理，進修、實習醫師要有專人指導。

16.麻醉終止后麻醉師要完成麻醉記錄單的填寫，向手

術醫師交代麻醉經過及留意事項，交接班簽字。

17.全麻及危重患者、帶有術后麻醉用品的患者，主管

麻醉醫師應剛好隨訪，對發生不良反應的患者，麻醉醫師應

剛好處理并隨診。

第五十八條：入院、出院

1.門診接診醫師依據患者病情，為患者開具入院通知單

并與病房聯系床位，約定患者入院時間，通知病房主班護士。

2.患者出院事宜由病房主治醫師確定，提前一天通知患

者家屬，做好離院打算，住院醫師整理患者病歷，填寫出院

記錄。

3.出院當天，由主管醫師開出出院通知單，告知住院處

及護士站，幫助病人辦理出院手續。

4.患者出院診斷證明書內容應包括：患者入院、出院日

期；患者所患疾病診斷；手術或特殊治療名稱及日期；患者

出院醫囑及建議；復查日期；帶藥狀況及用法。

5.出院時，主管醫師應向患者及家屬說明病情轉歸狀

況、出院后留意事項、復查時間，并記錄于病歷。

6.患者提出芻動出院要求時，主管醫師應向患者及家屬

說明出院可能對患者產生的影響及離院留意事項，將上達事

宜記錄于病歷中，并請患者及直系親屬簽字。

第四章醫技師行為規范

第五十九條：醫技科室的檢查及治療均須臨床科室醫師

按要求具體填寫申請單，注明患者姓名、性別、年齡、主要

病史、體檢、其他檢查簡要結果、初步診斷、此次檢查要求

等。

第六十條：醫技科室應細致核對檢杳及治療申請單，按

規定登記，急診患者應優先支配，剛好回報結果。

第六十一條：按規定嚴格執行操作規程，杜絕差錯的發

生，保證檢查治療結果的精確、有效、平安。遇有檢查報告

遺失、遺漏，應馬上向患者或臨床醫師說明狀況，剛好查找

或查補。

第六十二條：特殊患者（危重、可能發生過敏、重要人

士等）應有臨床醫師陪伴并打算必要的搶救物品。

第六十三條：傳染病患者在進行完檢查或治療后應按有

關規定進行消毒。

第六十四條：建立交接班制度，未完成的工作應由接班

醫師完成并具體記錄。檢查治療中如患者發生意外狀況或病

情在改變中，當班醫師不得擅自離開，直至患者復原或轉入

病房。

第六十五條：醫技科室檢查報告應由主治醫師以上人員

出具報告單，住院醫師出具的報告單應由主治醫師以上醫師

審查簽字并擔當責任。遇疑難問題應請示上級醫師。

第六十六條：醫技科室應執行集體閱片制度，遇疑難及

特殊病例應通過探討得出最終結論，必要時提出進一步檢查

的建議，避開出現單純描述性報告單。

第六十七條：建立登記制度，具體登記患者的一般狀況、

檢查結果，必要時隨診。

第六十八條：珍貴儀器及特殊藥品設專人管理，定期檢

查核對，剛好修理。

第六十九條：消耗用品獨立設帳，定期核對，按班交班。

第七十條：險驗人員工作職責

1.檢驗科工作人員應有科學嚴謹的工作看法，自覺為患

者服務，面對臨床，鉆研技術，不斷改進技術，開展新技術。

2.檢驗申請單由臨床醫師逐項填寫，字跡清晰，無涂改。

急診化驗注明“急”字，心肌酶譜要注明抽血時間，細致核

對檢驗申請單。

3.收標本要查對，標本要按規定方法留取。不符合要求

的標本應重新留取，對不能馬上檢驗的標本要妥當保管。一

般化驗剛好發出報告，急診化驗應隨時出報告，并由接發報

告人簽字。

4.遵守操作規程，堅持質量管理，對可疑結果應重復檢

驗或與臨床科室聯系，發覺檢驗目的以外的陽性結果要主動

報告。

5.書寫報告聿字跡要清晰、整齊，細致核對結果，審核

無誤后方可將化驗單發出，檢驗者與審核者均須簽全名。細

致做好登記和統計工作。

6.特殊標本結果發出后，標本保留24小時。一般標本

和用具用完后應馬上消毒。被污染的用具、器皿、有傳染性

的材料，應高壓滅菌后洗滌或丟棄，以防止交叉感染。

7.愛惜設備，節約水電、試劑。精密珍貴儀器專人運用、

保管，定期維護保養，并做好故障修理記錄，定期檢查試劑,

校正儀器。

8,加強平安防火措施，對易燃易爆藥品限量領購，專人

保管，下班前要檢查水、電、門窗，值班人員要加強巡察檢

查，以確保平安。要細致交接班，填寫值班記錄。

第七十一條：輸血科人員工作職責

1.輸血科醫技人員必需嚴格遵守《中華人民共和國獻血

法》和《醫療機構臨床用血管理方法》，細致執行衛生雷實

施的《臨床輸血技術規范》。

2.臨床醫師及輸血科醫技人員應嚴格駕馭輸血適應癥，

正確應用成熟的臨床輸血技術和血液資源愛護技術，主動推

行成分輸血和自體輸血，大力開展科學、合理、平安、節約

用血。

3.輸血程序：

(1)輸血申請：申請輸血(治療、搶救、擇期手術)應由

主管醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫師核準簽

字，連同受血者血樣標本于制定的輸血日期前送交輸血科備

血；確定輸血治療前，主管醫師應向患者或其家屬交待輸用

同種異體血的不良反應及經血傳播疾病的可能性，經同意后

在《輸血治療知情同意書》上簽字并放入病歷；接受輸血前,

須抽血檢測受血者的肝炎8項、艾滋病抗體、梅毒抗體。

(2)輸血者血樣采集及送檢：確定輸血后，護理人員持

《臨床輸血申請單》和貼好標簽的試管，當面與受血者核對

必要項目，采集血樣標本，送輸血科，雙方逐項核對并簽字。

(3)交叉配血：受血者配血試驗的血標本必需是輸血前3

天之內的；輸血科要逐項核對輸血申請單；核查受血者及供

血者血樣標本及復查ABO血型(正、反定型)；常規復檢患者

Rh(D)血型，均正確無誤時方可進行交叉配血；凡輸注全血、

紅細胞成分應進行交叉配血試驗：輸用血漿、機采濃縮血小

板應行ABO血型同型輸注。

(4)發血：配血合格后，必需由醫護人員到輸血科取血;

取血與發血雙方必需共同查對患者姓名、性別