ICU多發傷護理要點演講人：日期:目錄02評估與分級01多發傷概述03急救處理原則04重癥監護要點05并發癥預防護理06護理進展與質量改進01多發傷概述定義與臨床特點01定義多發傷是指在同一傷因下，同時或相繼發生的兩個或兩個以上解剖部位或臟器的損傷，其中至少一處損傷可危及生命。02臨床特點傷情復雜，休克發生率高，易引發感染，后期并發癥多，致殘率和死亡率高。流行病學特征多發傷在創傷中的發生率較高，且隨著現代化程度的提高而不斷增加。發生率交通事故、高處墜落、機械傷等是常見的致傷原因，且致傷原因復雜多樣。致傷原因青年男性多發，但老年人和女性比例也在逐年上升。受害人群病理生理機制神經內分泌系統多發傷后，神經內分泌系統會發生應激反應，釋放大量兒茶酚胺等激素，導致心率加快、血壓升高、血糖升高等生理變化。炎癥反應多發傷后，機體會產生大量的炎性介質，如腫瘤壞死因子、白介素等，引發全身性炎癥反應，嚴重時可導致多器官功能衰竭。能量代謝多發傷后，機體的能量代謝會發生異常，出現高代謝狀態，能量消耗增加，容易導致能量耗竭和器官功能衰竭。免疫系統多發傷后，免疫系統的功能會受到影響，機體免疫力下降，容易發生感染和并發癥。02評估與分級氣道（Airway）神經系統（Disability）暴露與環境控制（Exposure）循環（Circulation）呼吸（Breathing）初次快速評估（ABCDE法則）評估患者氣道是否通暢，有無堵塞或移位，必要時進行氣管插管或使用其他輔助呼吸設備。觀察患者呼吸頻率、深度和節律，評估有無呼吸困難或低氧血癥，及時給予氧氣治療。檢查患者心率、血壓和周圍循環情況，評估有無休克或循環衰竭，采取相應的急救措施。評估患者意識狀態、瞳孔大小和對光反射等，判斷有無顱腦損傷或神經功能障礙。去除患者衣物，檢查身體各部位有無傷口、出血或骨折等，同時注意保暖，防止低體溫。ISS評分與創傷分級01ISS評分根據患者損傷部位、類型和嚴重程度進行量化評分，用于評估患者的整體傷勢和預后情況。02創傷分級根據損傷部位和嚴重程度，將患者分為輕傷、中傷、重傷和危重傷等不同等級，為制定護理計劃提供依據。多學科聯合評估流程創傷團隊組建根據患者病情，組建由外科、內科、重癥醫學、護理等多學科專家組成的創傷救治團隊。評估流程緊急處理按照既定流程進行全面評估，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等，確保無遺漏。在評估過程中，如發現危及生命的緊急情況，如大出血、休克等，應立即進行緊急處理，確保患者生命安全。12303急救處理原則損傷控制性復蘇策略在出血未得到控制前，采用限制性液體復蘇策略，避免過多液體輸入加重出血。限制性液體復蘇在不影響重要臟器灌注的前提下，允許患者存在一定程度的低血壓，以減少出血。允許性低血壓盡早輸注紅細胞，提高血液攜氧能力，同時補充凝血因子，減少出血。早期輸血氣道管理與呼吸支持氣管插管與機械通氣對于呼吸衰竭患者，及時行氣管插管，連接呼吸機進行機械通氣，維持有效的通氣。03給予高濃度氧氣吸入，糾正低氧血癥，保護重要臟器功能。02吸氧保持呼吸道通暢采用手法或器械維持呼吸道通暢，防止窒息。01循環維持與出血控制止血對明顯出血部位進行緊急止血，采用壓迫、包扎、填塞等方法。01輸血與補液根據失血量與血壓情況，及時輸血與補液，維持循環穩定。02疼痛管理有效控制疼痛，減輕患者痛苦，降低應激反應。0304重癥監護要點心率監測持續監測患者心率，及時發現心率失常，如心動過速、心動過緩等。呼吸監測觀察患者呼吸頻率、節律和深度，及時發現呼吸困難、低氧血癥等。血壓監測定時測量患者血壓，保持血壓穩定，預防低血壓休克或高血壓危象。體溫監測定期測量體溫，及時采取降溫或保暖措施，避免體溫過高或過低。持續生命體征監測臟器功能支持技術呼吸支持給予患者吸氧或機械通氣，維持正常呼吸功能，改善低氧血癥。循環支持采取補液、輸血、血管活性藥物等措施，維持有效循環血量，糾正休克。腎功能保護監測尿量、尿色、尿比重等，及時發現腎功能異常，預防急性腎損傷。胃腸功能維護留置鼻胃管或鼻腸管，進行腸內營養支持，保護胃腸功能。鎮痛鎮靜管理規范疼痛評估鎮靜管理鎮痛藥物使用用藥安全采用疼痛評估工具，定期評估患者疼痛程度，制定個性化鎮痛方案。根據疼痛評估結果，合理使用鎮痛藥物，減輕患者疼痛。對于躁動、焦慮的患者，給予適當的鎮靜藥物，緩解患者緊張情緒。嚴格按照藥物使用劑量、途徑和頻次給藥，確保用藥安全。05并發癥預防護理呼吸機管路的管理口腔護理床頭抬高監測與評估定期更換呼吸機管路，避免污染和細菌滋生；保持呼吸機管路的通暢，避免管路受壓、扭曲。定期進行口腔清潔，以減少口腔細菌滋生和誤吸；注意口腔黏膜的保護，避免損傷。將患者床頭抬高30-45度，以減少胃內容物反流和誤吸的風險。定期監測患者體溫、白細胞計數等指標，及時發現并處理呼吸機相關性肺炎的征象。呼吸機相關性肺炎防控深靜脈血栓預防措施肢體活動鼓勵患者盡早進行肢體活動，促進血液循環，預防深靜脈血栓形成。01彈力襪使用根據患者病情，合理使用彈力襪，以減少下肢靜脈血液淤滯。02定期翻身對于長期臥床的患者，應定期翻身，以減少受壓部位的靜脈壓力。03藥物預防根據患者病情和醫生建議，合理使用抗凝藥物，預防深靜脈血栓形成。04多重耐藥菌感染管理接觸隔離對多重耐藥菌感染患者實施接觸隔離，避免交叉感染。環境清潔與消毒加強環境清潔和消毒工作，減少細菌滋生和傳播。無菌操作在執行醫療操作時，嚴格遵守無菌操作規程，防止感染發生。合理使用抗菌藥物根據藥敏試驗結果，合理使用抗菌藥物，避免濫用和耐藥性的產生。06護理進展與質量改進損傷控制護理理念應用早期評估與識別復蘇與穩定生命體征緊急處理措施多學科協作救治對多發傷患者進行快速、全面的評估，識別潛在的生命威脅，優先處理致命傷。采取緊急措施控制出血、減輕疼痛、預防并發癥，如止血、固定骨折等。重視液體復蘇，維持患者呼吸、循環穩定，糾正低血容量休克。組織多學科專家團隊，共同參與救治，提高救治成功率。精準化液體管理方案液體復蘇策略根據患者的實際情況，制定個性化的液體復蘇方案，避免過度或不足。02040301液體監測與調整實時監測患者液體平衡情況，根據病情變化及時調整輸液速度和量。液體種類選擇合理選擇晶體液、膠體液等，以維持患者內環境穩定。預防液體過量或不足避免引起肺水腫、心功能不全等并發癥。循證護理實踐更新新型護理技術的應用積極引入新型護理