護理壓瘡規范化護理流程演講人：日期:目錄02分級評估標準01壓瘡基礎知識03預防策略實施04創面處理流程05多學科協作管理06質量改進機制01壓瘡基礎知識定義與病理機制01定義壓瘡是指皮膚或皮下組織由于長時間受壓或受到摩擦力、剪切力等作用，導致局部血液循環障礙而發生的缺血性壞死。02病理機制壓瘡的病理過程包括組織缺血、細胞死亡和組織壞死三個階段。長期受壓導致局部血管受壓、血液循環障礙，組織缺氧、營養不良，最終引發壓瘡。好發部位及高危人群壓瘡好發于身體受壓部位，如骶尾部、髖部、足跟、肩胛部等。這些部位肌肉層較薄，皮下組織少，血管分布少，長期受壓易發生壓瘡。好發部位長期臥床、癱瘓、老年、肥胖、水腫等患者是壓瘡的高危人群。這些患者身體局部長期受壓，血液循環不暢，組織缺氧嚴重，易引發壓瘡。高危人群0102形成因素及風險預警壓瘡的形成是由多種因素共同作用的結果，包括局部長期受壓、摩擦力、剪切力、潮濕、營養不良等。這些因素相互作用，加劇了壓瘡的形成。形成因素對于高危人群，應建立壓瘡風險預警機制。通過評估患者的營養狀況、皮膚狀況、活動能力等，及時發現壓瘡的潛在風險，并采取相應的預防措施，如定期翻身、減壓、保持皮膚清潔干燥等，以降低壓瘡的發生率。風險預警02分級評估標準Ⅰ期壓瘡皮膚完整，但出現壓之不變的白斑或紅斑。Ⅱ期壓瘡表皮或部分真皮受損，表現為淺表性潰瘍或水皰。Ⅲ期壓瘡全層皮膚及皮下組織受損，但筋膜未受累，可見腐肉或焦痂。Ⅳ期壓瘡全層皮膚及皮下組織、筋膜、肌肉、骨骼等受損，可見腐肉或焦痂，甚至伴有骨髓炎。國際分期系統（Ⅰ-Ⅳ期）不可分期與深部組織損傷01不可分期壓瘡全層皮膚及皮下組織受損，但腐肉或焦痂覆蓋，無法判斷實際深度。02深部組織損傷皮膚表面完整，但出現局部紫色或瘀斑，伴有疼痛或硬結，可能發展為壓瘡。風險評估工具應用Waterlow量表適用于評估長期臥床、大小便失禁、意識障礙等高危人群的壓瘡風險。03通過評估患者身體狀況、精神狀態、活動能力、失禁情況等因素，預測患者發生壓瘡的可能性。02Norton量表Braden量表評估患者發生壓瘡的風險，包括感覺、潮濕、活動力、移動力、營養、摩擦力與剪切力等六個方面。0103預防策略實施體位變換操作規范根據患者病情和皮膚狀況，制定翻身計劃，確保每個患者都能得到定時翻身。定時翻身翻身時應確保患者身體完全側轉，避免局部長時間受壓。翻身角度翻身時動作要輕柔，避免拖、拉、推等動作，以減少皮膚摩擦。翻身技巧減壓裝置選擇標準選用透氣性好、減壓效果顯著的減壓墊，如泡沫墊、氣墊等。減壓墊床單被褥減壓裝置使用選用柔軟、平整、無皺褶的床單被褥，以減少皮膚受壓。根據患者的體型和受壓部位，合理使用減壓裝置，確保減壓效果。皮膚護理技術要點清潔皮膚保持患者皮膚清潔干燥，避免汗液、尿液等刺激性物質對皮膚的影響。01按摩受壓部位定期對受壓部位進行按摩，促進血液循環，緩解局部壓力。02皮膚保護劑使用皮膚保護劑，如滑石粉、爽身粉等，以減少皮膚間的摩擦和受壓。0304創面處理流程清創與傷口評估疼痛管理清創過程中要采取有效措施減輕患者疼痛，如使用止痛藥、局部麻醉等。03包括傷口大小、深度、形狀、滲出液的顏色和量等，為制定護理計劃提供依據。02傷口評估清創時機應在醫生指導下進行，去除壞死組織和異物，促進傷口愈合。01根據傷口類型和滲出液情況選擇合適的敷料，如吸收性敷料、透明敷料等。敷料選擇根據傷口情況調整換藥頻率，避免過于頻繁或長時間不換藥。換藥頻率換藥時要遵循無菌操作原則，避免交叉感染，同時要注意保護傷口周圍皮膚。換藥技巧敷料選擇與換藥技術感染控制措施對于感染性傷口，應采取接觸隔離措施，避免交叉感染。接觸隔離抗生素使用環境管理在醫生指導下合理使用抗生素，避免濫用和耐藥性產生。保持病房環境清潔、干燥，定期通風換氣，減少細菌滋生。05多學科協作管理根據患者情況選擇腸內營養、腸外營養或聯合應用。營養支持途徑選擇依據患者生化指標和病情變化，動態調整營養劑配方。營養劑配方調整01020304入院時進行營養篩查和評估，制定個性化營養支持計劃。評估患者營養狀況定期評估患者營養狀況，及時調整營養支持方案。營養支持效果監測營養支持方案疼痛管理策略6px6px6px采用多種評估工具和方法，全面評估患者疼痛程度。疼痛評估加強疼痛護理，提高患者舒適度，減輕疼痛感。疼痛護理遵循疼痛治療原則，合理選擇鎮痛藥物和治療方法。疼痛治療010302對患者及家屬進行疼痛知識教育，提高疼痛管理意識。疼痛教育04并發癥監測體系并發癥預防針對患者情況，制定并發癥預防措施，降低并發癥發生率。并發癥監測定期監測患者病情變化，及時發現并處理并發癥。并發癥處理出現并發癥時，及時采取治療措施，減輕患者痛苦。并發癥記錄與總結對并發癥進行記錄、分析和總結，提出改進措施。06質量改進機制護理記錄標準化護理記錄內容確保護理記錄詳細、準確，包括患者基本信息、壓瘡情況、護理措施、護理效果等。01記錄頻次和標準根據患者病情和護理級別，規定護理記錄的頻次和標準，確保信息的及時性和有效性。02記錄方式和保存采用電子病歷系統記錄，方便數據查詢和統計分析，同時保護患者隱私。03效果評價指標統計患者壓瘡發生率，作為評價護理效果的重要指標。壓瘡發生率根據患者壓瘡的分期、面積、深度等，評估壓瘡的嚴重程度。壓瘡嚴重程度調查患者對壓瘡護理的滿意度，了解護理服務質量。患者滿意度持續培訓方案考核與認證設立培訓