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文檔簡介
藥費賠償協(xié)議書?甲方(賠償方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯(lián)系地址:__________________聯(lián)系電話:__________________乙方(受償方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯(lián)系地址:__________________聯(lián)系電話:__________________鑒于乙方因[具體事由]產生了藥費支出,甲方基于[相關原因]愿意就乙方的藥費給予賠償,經雙方友好協(xié)商,依據《中華人民共和國民法典》的相關規(guī)定,達成如下藥費賠償協(xié)議:一、賠償事由及藥費情況說明乙方因[詳細說明事由,如在甲方經營場所滑倒受傷、因甲方提供的產品存在質量問題導致身體不適等],前往[就診醫(yī)院名稱]進行治療,共產生藥費共計人民幣[X]元。乙方已向甲方提供了醫(yī)院出具的正規(guī)收費票據及相關病歷資料作為藥費支出的證明。具體藥費明細如下:|藥品名稱|規(guī)格|數量|單價|總價||||||||[藥品1名稱]|[藥品1規(guī)格]|[藥品1數量]|[藥品1單價]|[藥品1總價]||[藥品2名稱]|[藥品2規(guī)格]|[藥品2數量]|[藥品2單價]|[藥品2總價]||......|......|......|......|......|二、賠償金額及支付方式1.甲方同意向乙方賠償藥費共計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。此賠償金額為雙方基于本次事件就乙方藥費支出的最終賠償金額,包含但不限于乙方因本次事件產生的所有藥品費用、檢查費用、治療費用等直接相關費用。2.支付方式:甲方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內,將賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________三、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利甲方有權要求乙方提供與藥費支出相關的真實、完整的病歷資料、收費票據等證明文件,以便甲方核實藥費的真實性和合理性。在支付賠償款后,甲方有權要求乙方簽署收款確認書,并提供相關的支付憑證作為已履行賠償義務的證明。2.義務甲方應按照本協(xié)議約定的金額和支付方式,按時、足額向乙方支付賠償款。甲方應對乙方提供的個人信息和相關資料予以保密,不得向任何第三方泄露。未經乙方書面同意,甲方不得將乙方的信息用于任何與本協(xié)議無關的目的。(二)乙方權利與義務1.權利乙方有權按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的藥費賠償款。乙方有權要求甲方對本協(xié)議的履行情況進行說明,并在甲方未按照協(xié)議約定履行義務時,采取合法措施維護自身權益。2.義務乙方應向甲方提供真實、準確、完整的藥費支出證明文件,包括但不限于醫(yī)院病歷、診斷證明、收費票據等。如因乙方提供虛假資料導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任。乙方應在收到甲方支付的賠償款后,向甲方出具收款收據,并確認已收到全部賠償款。乙方應遵守國家法律法規(guī)和社會公德,不得因獲得賠償款而采取任何損害甲方聲譽或利益的行為。在獲得賠償款后,乙方應放棄基于本次事件向甲方提出的其他任何索賠請求(本協(xié)議約定的賠償內容除外)。四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金,同時甲方應承擔乙方為實現(xiàn)債權而支付的所有費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方提供虛假的藥費支出證明文件或采取其他欺詐手段騙取甲方賠償款的,乙方應全額退還甲方已支付的賠償款,并按照賠償款金額的[X%]向甲方支付違約金。同時,甲方有權追究乙方的法律責任,乙方應承擔因此給甲方造成的一切損失。3.如一方違反本協(xié)議約定的保密義務,應向對方支付違約金人民幣[X]元,并賠償對方因此遭受的全部損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的,以補充協(xié)議為準。甲
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