窩溝封閉協議書?甲方（醫療機構名稱）：統一社會信用代碼：地址：聯系電話：法定代表人：乙方（患者姓名或監護人姓名）：身份證號碼：地址：聯系電話：鑒于乙方（患者）或乙方（監護人）希望對患者口腔內的窩溝進行封閉治療，甲方作為專業的醫療機構，具備提供窩溝封閉服務的資質和能力。雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就窩溝封閉服務事宜達成如下協議：一、服務內容及標的物1.服務內容：甲方為乙方提供窩溝封閉服務，具體包括對乙方指定的牙齒進行清潔、酸蝕、沖洗、干燥，然后涂抹窩溝封閉劑，確保窩溝封閉效果符合專業標準。2.服務標的物：乙方患者口腔內符合窩溝封閉適應癥的磨牙。具體牙齒位置由雙方在服務實施前共同確認，并記錄在病歷中。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協議約定收取服務費用。在實施窩溝封閉服務前，有權對乙方患者的口腔狀況進行必要的檢查和診斷，以確定是否適合進行窩溝封閉，并根據檢查結果向乙方提供專業的建議和意見。如乙方未按照本協議約定履行相關義務，甲方有權拒絕提供窩溝封閉服務或暫停服務，并要求乙方承擔相應責任。2.義務按照國家相關口腔醫療技術規范和標準為乙方患者提供窩溝封閉服務，確保服務質量和醫療安全。向乙方詳細說明窩溝封閉的目的、方法、效果、可能出現的風險及注意事項等，保障乙方的知情權。配備專業的口腔醫療人員和必要的設備、材料，確保服務的順利進行。對乙方患者的個人信息和醫療資料嚴格保密，不得泄露給任何第三方。在服務完成后，為乙方患者提供必要的術后指導和護理建議，并按照規定為乙方患者建立完整的醫療檔案。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供窩溝封閉服務，并獲得符合專業標準的治療效果。有權了解窩溝封閉服務的相關信息，包括但不限于服務內容、流程、風險、注意事項等。對甲方提供的服務不滿意或認為甲方存在違反本協議約定的行為時，有權要求甲方進行解釋、改進或采取其他合理措施。2.義務如實向甲方提供乙方患者的個人信息、健康狀況、過敏史等相關資料，以便甲方進行準確的診斷和治療。按照本協議約定的時間和方式支付服務費用。協助甲方安排乙方患者按時就診，遵守甲方的就診秩序和相關規定。在甲方為乙方患者實施窩溝封閉服務過程中，配合甲方醫療人員的工作，確保服務的順利進行。按照甲方提供的術后指導和護理建議，對乙方患者進行正確的護理和照顧，如發現異常情況及時通知甲方。三、服務費用及支付方式（一）服務費用1.本次窩溝封閉服務費用總計為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）。該費用涵蓋了窩溝封閉所需的材料、人工、設備使用等全部費用，但不包括可能因乙方患者特殊情況而額外產生的費用。2.如在服務過程中因乙方患者口腔狀況復雜或出現其他意外情況，導致甲方需要增加額外的檢查、治療步驟或使用特殊材料時，乙方應根據甲方的要求另行支付相應的費用。（二）支付方式1.乙方應在簽署本協議后的[X]個工作日內，向甲方支付服務費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）。2.在甲方完成窩溝封閉服務，并經乙方確認服務質量符合要求后的[X]個工作日內，乙方應向甲方支付剩余的服務費用，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）。3.甲方應在收到乙方支付的每筆款項后，及時向乙方開具正規的發票。四、服務時間與地點（一）服務時間1.甲方應根據乙方的預約時間，合理安排乙方患者的就診時間。具體就診時間以雙方預約確認的時間為準。2.如因甲方原因需要變更就診時間，甲方應提前[X]個工作日通知乙方，并協商確定新的就診時間。3.如因乙方原因需要變更就診時間，乙方應提前[X]個工作日通知甲方，并取得甲方的同意。否則，乙方應承擔因變更就診時間給甲方造成的損失。（二）服務地點本次窩溝封閉服務在甲方的醫療機構內進行，具體地址為[醫療機構詳細地址]。五、服務質量及驗收（一）服務質量標準甲方提供的窩溝封閉服務應符合國家相關口腔醫療技術規范和標準，確保封閉劑與牙齒窩溝緊密結合，封閉效果良好，能夠有效預防齲齒的發生。（二）驗收方式1.在甲方完成窩溝封閉服務后，乙方有權對服務質量進行驗收。乙方應在服務完成后的[X]個工作日內，對封閉后的牙齒進行檢查。如發現封閉劑脫落、松動或其他質量問題，應及時通知甲方。2.甲方應在接到乙方通知后的[X]個工作日內，對乙方提出的問題進行復查和處理。如經復查確屬甲方服務質量問題，甲方應免費為乙方患者重新進行窩溝封閉服務。六、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、患者個人信息等予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。七、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的服務內容、質量標準或服務時間為乙方提供窩溝封閉服務，應承擔違約責任。甲方應采取積極措施彌補服務缺陷，并根據乙方的實際損失給予相應賠償。如乙方要求解除本協議，甲方應退還乙方已支付的全部服務費用，并按照服務費用的[X]%向乙方支付違約金。2.若甲方泄露乙方患者的個人信息或醫療資料，給乙方造成損失的，甲方應承擔全部賠償責任，并按照損失金額的[X]倍向乙方支付違約金。同時，甲方應采取措施消除不良影響。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和方式支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停服務，并要求乙方支付全部服務費用及違約金。如乙方在甲方暫停服務后的[X]個工作日內仍未支付相關費用，甲方有權解除本協議，并要求乙方承擔因此給甲方造成的損失。2.若乙方提供虛假的患者信息或隱瞞患者重要健康狀況、過敏史等，導致甲方在服務過程中出現誤診、誤治等情況，乙方應承擔全部責任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方未按照甲方提供的術后指導和護理建議對乙方患者進行護理，導致出現不良后果的，乙方應自行承擔責任，與甲方無關。但甲方應根據乙方的要求，提供必要的協助和指導。八、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協議履行過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協議約定的窩溝封閉服務完成且雙方的權利義務履行完畢之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效