肺結節規范化診治專家共識2025結節的規范化診治方面仍相對薄弱。為規范肺結節診治流程、進一步指導臨床診療工作，云南省傳染性疾病臨床醫學中心、云南省醫院協會呼吸內科專業委員會、昆明市醫學會肺結節早診早治專業委員會聯合組織專家擬定《肺結節規范化診治專家共識》。肺結節規范化診治專家共識撰寫組(以下簡稱“共識撰寫組”)在參考國內外關于肺結節診治的共識及指南的基礎上，結合臨床實踐經驗，對肺結節的定義及分類、病因、檢測與評估手段、惡性結節的評估、隨訪管理及治療方法等進行歸納總結；在臨床循證醫學原則指導下，共識撰寫組采用文獻分析法，重點納入了薈萃分析、系統綜述、隨機對照研究、隊列研究、病例系列研究等文獻，經過多輪線上及線下會議，對共識內容進行了充分的討論和研究，最終形成《肺結節規范化診治專家共識》,以期推動肺結節規范化診治進一步發展。一、肺結節定義及分類肺結節是指肺內直徑≤3cm的圓形或類圓形病灶，影像學表現為密度增高的實性或亞實性肺部陰影，其邊界清晰或呈磨玻璃影，可單發或多發，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大及胸腔積液[1]。病灶直徑>3cm者稱為腫塊，本共識不對其進行討論。肺結節根據密度可分為實性結節和亞實性結節：(1)實性肺結節(solidnodule):病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影的圓形或類圓形密度增高影；(2)亞實性肺結節(subsolidnodule):含磨玻璃密度的肺結節。[也稱混雜磨玻璃結節(mixedground-glassnodule,mGGN)]和非實性即可定義為高危結節；直徑≥15mm或直徑介于8~15mm之間的影像學根據肺結節病灶大小可分為：微小結節(<5mm),惡性概率<1%;小結節(5~10mm),惡性概率為6%~28%;超過10mm的結節惡性概率則為主要表現[3]。癌肺內轉移、其他部位的腫瘤轉移到肺，也會出現形態各異的多發肺結節，臨床可以通過影像學表現等方式進一步甄別。三、肺結節篩查對象參照美國國家肺癌篩查試驗(NationalLungScreeningTrial,NLST)中低劑量計算機斷層掃描(low-dosecomputedtomography,LDCT)的篩查對象，結合我國實情，將以下人群作為常規篩查對象[4]:(1)年齡45~80歲，男女不限；(2)具備下列條件之一：①吸煙史：吸煙≥20包年(每天吸煙包數×吸煙年數)或被動吸煙≥20年，若現在已戒煙，戒煙時間不超過5年；②有長期職業致癌物暴露史：長期接觸氡、砷、鈹、鉻及其化合物，石棉，氯甲醚，二氧化硅，以及焦爐逸散物和煤煙等肺癌致癌物；③一級、二級親屬患肺癌，同時吸煙≥15包年或者被動吸煙≥15年；④某些高發地區(有重要的肺癌危險因素，例如：產煤、產錫礦等),例如云南宣威地區、個舊地區的人群肺癌高發。四、肺結節的檢測與評估手段1.胸部X線攝片：X線平片檢查的優點是價格便宜、簡便易行，缺點是分辨率低，尤其對磨玻璃結節、較小的結節，以及縱隔、心包后等隱蔽部位的病灶檢出率較低，目前發表的肺癌篩查指南或專家共識均不推薦胸部X線攝片用于肺癌的早期篩查。斷率。研究指出，惡性腫瘤的表觀擴散系數較良性病變明顯降低，彌散加權成像診斷最大徑3~5mm肺結節的敏感度為43.8%,最大徑6~9mm肺結節為66.4%,最大徑超過10mm的結節可達97%[8]。磁共振彌散峰度成像則可定量評估組織成分導致的非高斯擴散特征，準確顯示組織微觀結構，肺結節平均彌散峰度的升高有助于準確評估惡性概率[9]。但對于磨玻璃結節而其相關新技術對其診斷效果尚不理想。computedtomography,PET-CT):作為一種可以進行功能代謝顯像的分子影像學檢查手段，PET-CT能夠精確反映腫瘤的異常代謝、蛋白質合成、DNA復制、受體的分布情況等。美國胸科醫師學會(ACCP)指南指出，FDG-PET是區分惡性和良性孤立性肺結節的最敏感和特異的成像技術[10]。PET-CT用于診斷>1cm肺結節的準確率高達93.5%,假陽性率僅為6.5%[11]。PET-CT能對肺結節進行功能成像，其診斷效能隨結節實性成分的增加而增高，該技術能對直徑>8mm的實性結節進行定性，而對磨玻璃結節及實性成分≤8mm的肺結節的鑒別診斷無顯著優勢[12-13];增殖性炎性結節、肉芽腫性結節、地方性真菌病等則由于攝取高，容易導致假陽性結果。5.影像組學：影像組學即放射組學，是通過獲得可取病灶內部異質性信息，非侵入性地預測腫瘤的行為；該技術通過構建疾病預測模型，影像組學在肺癌診斷、病理分型、經體現出巨大臨床應用價值[14]。但影像組學是一類基于影像大數據的分析診斷方法，單中心數據集或樣本選擇偏倚易導致過擬合現象或診斷偏倚，因此需要建立標準化大數據庫來優化影像組學模型，提升診斷效能。1.腫瘤標志物檢測：腫瘤標志物是腫瘤組織和細胞由于癌基因及其產物的表達而產生的抗原和其他生物活性物質。作為檢測排泄物中檢出。腫瘤標志物可為肺結節診斷和鑒別診斷提供參考依據[15],Pro-GRP):可作為小細胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標志物；(2)神經特異性烯醇化酶(neuronespecificenolase,NSE):用于小細胞肺癌的診斷fragment,CYFRA21-1):主要用于診斷肺鱗癌；(5)鱗狀細胞癌抗原(squamouscellcarcinomaantigen,SCC):用于監測肺鱗癌療效及預后。然而，腫瘤標志物敏感度、特異度在臨床診斷因素、影像學資料等進行綜合評估。若在隨訪過程中發現腫瘤標志物進行2.液體活檢：各種原癌基因、抑癌基因、了肺癌的分子發病機制。液體活檢生物標志物可通過非侵入式的二代測序或其他富集技術，對外周血中循環腫瘤細胞及DNA進行檢測。這類技術可標本易獲得且可重復獲取、能夠動態反映腫瘤的輔助診斷中具有較好的應用前景。該技術的檢測對象包括非編碼RNA,RNA(microRNA,miRNA)、DNA甲基化、循環腫瘤DNA(circulatingtumorDNA,ctDNA)、循環腫瘤細胞(circulatingtumor肺癌相關自身抗體、肺癌相關外泌體、肺癌相關蛋白等[16]。但由于液體1.非手術活檢：相較于常規影像學診斷技術，有創檢查有著影像學檢查結果提示中等可能性的惡性腫瘤時，可進行非手術有創活檢。《肺結節多學科微創診療中國專家共識》[17]中建議：對能接受穿刺的持續性肺結節患者，應在非外科手術之前進行組織活檢；對病理活檢困難或有危險的患者，建議至少由胸外科、影像介入科及呼吸介入科醫生的多學科團隊(multidisciplinaryteam,MDT)綜合評估，并且由醫生和患者共同決策，在沒有最安全和最有效的方法時，可以在沒有病理確診的情況下繼續治療。(1)經支氣管肺活檢：氣管鏡檢查是診斷肺癌最常用的方法，包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經支氣管鏡肺活檢(transbronchiallungbiopsy,TBLB),以及支氣管肺泡灌洗獲取細胞學和組織學診斷。當性質不明確的肺結節位于肺葉內側1/3,距離肺門較近或鄰近心臟大血管或被骨性結構遮擋導致CT引導下經皮肺穿刺活檢操作困難時，可采用TBLB,該技術取材方便、創傷較小、并發癥發生率低。有文獻報道，受肺結節大小和與肺門的距離影響，TBLB對肺結節的檢出率為67%~73%[18]。為了提升檢出率，術對周圍型肺部病變的總體診斷率為70%,對直徑≤20mm病灶的診斷率為61%,對直徑>20mm病灶的診斷率則可達82%。前瞻性多中心隊列NAVIGATE研究對X線透視或超聲支氣管鏡引導下活檢診斷持續性肺結別為69%、100%,1年后確認的診斷準確率為73%;在并發癥方面，氣胸發生率為4.3%,出血發生率為2.5%[20]。在到達確認技術方面，現場快速細技術等提升了取材的合格性。(2)CT引導下經皮肺穿刺活檢術診斷孤立性結節的總體敏感度、特異度、準確率分別為92.52%±3.14%、97.98%±3.28%、92.28%±5.40%[21]。多發肺結節進行多針穿刺(一2.手術活檢：手術活檢主要適用于無法通過非手術手段取得病理診斷的其是磨玻璃結節，PTLB仍存在較高的假陰性率，即使聯合多種導航技術，也不可完全避免氣胸、出血、腫瘤播散等并發癥。胸腔鏡檢查以其更微無氣管插管及更精準3個方面彌補了PTLB的不足，成為無法經氣管鏡和PTLB等方法取得病理標本的肺結節重要診斷方法。對于肺部微小結節病變，可行胸腔鏡下病灶切除以明確診斷，包括確孔甚至2cm單孔胸腔鏡即可完成[22-23]。(2)縱隔鏡檢查：是目前臨床評價肺癌患者縱隔淋巴結狀態的金標準，既可確明確診斷和根治的目的。五、肺結節的惡性病變評估1.結節大小：結節的大小是惡性判定及確定隨訪時間的關鍵因素。2007年的ACCP指南就指出[24],結節大小與惡性概率顯著相關：直徑≤5mm者，惡性概率<1%;直徑5~10mm者，惡性概率為6%~28%;直徑≥20mm者，惡性概率高達64%~82%。2013年更新的指南也指出，在胸部CT篩查中，<5mm的實性結節惡性概率低于1%;5~9mm的實性結節惡性概率為2.3%~6.0%[10]。有研究表明，直徑大小為5mm、10mm、15mm、20mm的純磨玻璃結節，病理是微浸潤腺癌或浸潤性腺癌的比例分別為37.2%、59.3%、78.2%、89.8%,平均比例為60.5%[25]。可見，肺結節的惡性概2.結節外觀及內部特征：結節的影像形態有助于肺結節良惡性判斷。結節的形態可具體從以下幾個方面進行評估[26↓業業業業-32]:(1)形態特征：大多數惡性結節為圓形或類圓形，其中惡性實性結節形態較為規則，而惡性亞胸膜牽拉、胸膜附著、胸膜凹陷、胸膜尾征等征象的持續性結節惡性概率高。(3)交界面特征：肺結節與肺組織的交界面包括模糊、清楚光整及清楚毛糙3種特征。模糊交界面的病理基礎多為炎癥，少數為出血；良性肺結節邊緣通常清楚整齊甚至光整。多數肺癌的瘤肺交界面清楚但毛糙；對于肺亞實性結節，清楚的毛糙交界面是診斷惡性結節的獨立預測因子。(4)內部特征：有血管征(扭曲/擴張/僵硬)、空泡征鄰近結構：主要包括胸膜凹陷征和血管集束征，胸膜凹陷征多見于周圍型肺癌，肺癌的血管集束征則與結節內纖維化密切相關。(6)血供(強化程度):惡性肺結節多為中度以上強化，可以均勻或不均勻。良性肺結節通常無強化或輕度強化，但硬化性肺泡細胞瘤、活動性炎性結節及血管性病變可呈明顯強化。炎性肺結節的強化峰值多出現在動脈期，而惡性肺結節的強化峰值多出現在延遲期。詳見表1。表1良、惡性肺結節外觀及內部特征對比項目良性結節惡性結節項目良性結節惡性結節形態形、類圓形、三角形邊緣滑、平整，長毛刺分葉、短毛刺、胸膜牽拉、胸膜附著、胸膜凹陷、胸膜尾征正為部脂肪密度、鈣化、低密度液化血管征(扭曲/擴張/型鄰近圍血管分布走向正常或繞行胸膜凹陷征、血管集血供強化或輕度強化，硬化性肺泡細胞度以上均勻或不均強化瘤、活動性炎性結節及血管性病變強化，強化峰值多程度)可呈明顯強化，強化峰值多出現在動現在延遲期性肺結節性質的重要參數之一，體積增大一倍相當于直徑增加26%。一般良性病變的VDT超過800d;實性肺癌的VDT大多在100~400d之間。亞實性癌性結節常常是惰性生長，平均VDT大約是3~5年。4.結節位置：上肺葉是肺癌的好發位置，尤其好發于右肺。Tammemagi[33]研究結果顯示，肺結節位于上葉為危險因素之一(OR=2.0);鱗癌較接近肺門，而腺癌和轉移癌常分布在外周；葉間胸膜或胸膜下小實性結節常為肺內淋巴結。年齡是評估肺結節性質的獨立危險因素。Fleischner學會研究數據顯示，肺結節患者年齡每增加10歲，肺癌的發生率穩步上升[34]。吸煙是肺癌的主要危險因素，二手煙暴露也是其危險因素；此外，吸入致癌物石棉、鈾、氯等，也被認定為肺癌危險因素[35]。有研究指出，種族也與肺結節良惡性相關，與白人相比，黑人男性即使吸煙率較低，肺癌的發病率也明顯較高[36]。(OR=1.8)。當然，這些臨床信息都需要與影像學特征、實驗室檢查結果等進行綜合評估，以確定肺結節的良惡性，單獨采用某一指標來判定肺結節的良惡性并不充分。(三)肺部結節惡性病變預測模型目前已經開發了多種臨床肺癌預測模型，截至2020年，肺癌風險預測模型共計27個[37]。然而，多數模型并未進行有效外部驗證，其外推性及實用性有待商榷。在上述模型中，梅奧診所研發的模型應用最為廣泛。梅奧模型中共包含6種預測肺惡性腫瘤的獨立預測因素，包含年齡、吸煙史(目前或既往吸煙)、結節發現前的胸腔惡性腫瘤史超過5年、位于上肺葉、結節直癌風險預測模型。但是，由于這些模型在建模過程2011年，我國學者開發了北京大學模型(PKUPH模型)[40],該模型的受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.888±0.054,準確性并不亞于梅奧模型及VA模型。北京大學模型計算公式[40]:T=ex/(1+ex),X=-4.496+(0.07×年齡)+(1.267×惡性腫瘤家族史)+(0.676×直徑)+(0.736×毛直徑為術前CT測量的結節最大直徑，單位為cm,家族腫瘤史(1為有，0為無),鈣化、毛刺、邊界清楚均為影像學報告(1為有，0為無)。另外，較為經典的還有2013年Mcwilliams等[41]利用加拿大肺癌早期檢測研究和英國哥倫比亞癌癥機構招募到化學預防試驗中的實驗者的CT資肺結節的準確診斷仍以病理檢查結果為準。六、隨訪管理關于對肺結節的管理，ACCP指南、Fleischner學會、美國國立綜合癌癥國肺癌低劑量CT篩查指南(2023年版)》[4]中對CT檢查陰性(陽性定義：①基線篩查時若實性結節或部分實性結節直徑≥5mm,或非實性結節直徑多發結節或肺癌腫塊，應當進入臨床治療程序，即定義為陽性；②年度篩查時，發現新的非鈣化性結節或氣道病變，或者發現原有的結節增大或實性成CT檢查陰性者，直徑<5mm的實性結節或部分實性結節，以及直徑<8mm的非實性結節：1年后按計劃進入下一年度復查。直徑5~14mm的實性結節或部分實性結節、直徑8~14mm非實性結節：篩查結束后半年進行復查。復查若提示結節增大，則由MDT團隊會診后決定是否進入臨床MDT治療；若結節無變化或縮小，則進入下一年度復查。對于直徑≥15mm結有兩種隨訪管理方案：一種是由臨床MDT團隊會診以決定是否進入臨床MDT治療；另一種是抗炎治療2~3周，休息1個月后復查。若復查提示病則進入下一年度復查。診療。詳見圖1。pGGN:直徑<8mm大直徑5~14mm;直徑<5mm;圖1基線篩查發現的肺結節隨訪策略多學科診療一年度復查。年度復查時發現原有的肺部結節，明顯增大或者實性成分明顯七、治療外科根治性切除手術是早期肺癌的優選局部治療方式，適用于以下條件者[17]:(1)直徑≥15mm的持續性純磨玻璃結節，直徑≥8mm的實性結節或現為毛刺、分葉、胸膜牽拉、胸膜皺縮、胸膜附著、胸膜凹陷、血管征(扭曲/擴張/僵硬)、空泡征、囊腔型等惡性征象者；(3)動態隨訪后最大徑或實性成分最大徑增長超過2mm者。手術切除范圍通常由結節位置所決定，位于肺實質外側1/3者先行肺楔形切除；病灶位置較深時，先行亞肺段、肺段或肺葉切除。具體手術方式最終由術中冰凍病理確定[42]。1.原位癌及微浸潤癌：原位癌及微浸潤腺癌在常規手術切除的基礎上需要保證切除肺組織切緣距離病變邊緣>2cm,或切緣距離不小于腫瘤直徑，如果快速病理檢查顯示切緣為陰性，術中無需進行淋巴結清掃或采樣。巴結采樣/清掃；其他類型或直徑≥2cm者，建議肺葉切除聯合淋巴結采樣/清掃；推薦清掃或采樣至少包括第7組淋巴結的3組6個以上縱隔淋巴結。另外，一項國內的多中心前瞻性臨床試驗[43]驗證了cT1NO浸潤性非小細胞肺癌中在特定縱隔淋巴結轉移中的模式。該壁為主型浸潤性腺癌的患者無縱隔淋巴結轉移，無需行縱隔淋巴結清掃。3.多發結節：多發結節的處理以主要病灶優先手術治療為原則，手術切緣應遵從基本腫瘤學原則。手術治療多個病灶主要取決于病灶的解剖位置、大小、數量，還取決于患者的年齡和肺功能。但是，同時切除多個磨玻璃結節還存在爭議，目前還沒有明確的標準來指導選擇手術方式，也沒有針對殘留結節的后續處理原則。或拒絕接受手術治療的I期非小細胞肺癌患者的首選治療方法[44]。Miyazaki等[45]的研究證明SBRT與早期肺癌手術切除的預后相似。Zhao等[46]認為多發性肺結節患者采取立體定向放射治療也可實現良好的局部控制，取得較好的長期生存率。對于因高齡、患有嚴重內科疾病而無法耐受手術或是拒絕接受手術的肺結節患者，在治療前明確病理診斷的前微波消融(microwaveablation,MWA)、冷凍消融(cryoablation,ACCP指南和NCCN指南均已將熱消融作為不能手術切除早期肺癌的補充治療手段之一。美國介入放射學會(SocietyofInterventionalRadiology,SIR)報道[50],Ia期非小細胞肺癌熱消融的1年、3年、5年88.9%(78%~91%)、55.7%(36%~78.1%)和34.8%(26%~67.8%);最常見的并發癥是氣胸(18.7%~45.7%),肺內出血(6%~9.3%)、胸腔積液(2%~49.2%)、膿胸(1.8%~5.7%)發生率相對