三級中醫醫院評審標準（2023版）為持續做好醫院評審工作，依照國家中醫藥管理局《三級中版）》及國家衛健委《三級醫院評審標準（2022版）》等文件，結合我省實際情況，制定本標準。本標準共三個部分，總分1200分，適用于三級中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院、中醫專科醫院），二級醫院另行制定。第一部分前置要求前置條件共25條，不設置分值，為單項否決項，全部采用31號包括依法設置與執業、公益性責任和行風誠信、安全管理與重大事件等三部分。（見附件1）一、三級中醫醫院復評周期為四年，醫院在評審周期內違反評審標準前置條件一項及以上相關情形的，延期一年評審；延期期間，適當調低或撤銷醫院級別原等次。二、已核定的三級中醫醫院建設周期為三年，建設周期內違反前置條件事項一項及以上情形的，整改期為3-6個月，整改仍不合格，適當調低或撤銷醫院級別原等次。三、醫院在申請評審前，應向各市（州）衛生健康委提出前置條件符合情況審核的申請，由市（州）衛生健康委向有關部門和社會公開征詢參評醫院是否存在違反前置條件的情況，征詢時間不少于7個工作日。部省屬醫療機構向所在地衛生健康委申請四、申請評審的醫院無前置條款界定的情形，方可向省衛生健康委提出評審的申請。五、級別核定準入條款。三級中醫醫院級別核定除滿足上述條件外還應同時滿足4項基本條件：中醫類別執業醫師占比（含助理醫師）≥60%或評審周期內該比例增長≥3%（中西醫結合類參照中西醫結合醫院標準）、全國二級中醫醫院績效考核全省排名前10%、電子病歷應用水平≥4級、省級（縣級）及以上重點專科數量≥3個。第二部分三級中醫醫院評審標準細則三級中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院、中共四個模塊（中醫藥服務功能、綜合服務能力、黨的建設、附加條款）、19章92節，總分1200分，適用于三級中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院、中醫專科醫院）評審，三級中醫醫院級別核定參照執行。一、評審指標分值（一）評審標準細則共三個部分，合計1100分。其中，中醫藥服務功能600分，綜合服務能力400分，黨的建設100分，具體分值分布參考《三級中醫醫院評審細則（2017年版）》。（二）附加條款分值共兩個部分，共100分。其中，中醫藥服務功能部分60分，綜合服務功能部分40分，包括中醫為主治療的出院患者比例、醫療質量管理能力提升、電子病歷應用功能水平分級、智慧服務分級評估水平等20個指標。指標說明（一）核心條款考核內容沿用《三級中醫醫院分等標準和評版）》《三級中醫專科醫院評審標準（2018版）》等文件標準，參照三級綜合醫院評審方式，對15項定性核心指標評分細則按照PDCA循環原理進行修訂，8項定量指標評分細則保持不變。（二）附加條款指標主要源于國家三級中醫醫院績效考核、現行中醫藥管理政策中的影響中醫藥特色優勢、中醫臨床療效等且未納入評審標準的相關核心指標，共20個指標，合計100分，總體得分具備否決作用，相關指標要求如下。1.中醫藥服務功能部分（60分）指標一：以中醫為主治療的出院患者比例（8分）。指標和數據來源于全國三級中醫醫院績效考核。指標二：三、四級手術占比（3分）。指標和數據來源于TCMMS病案首頁系統。指標三：手術患者并發癥發生率（3分）。指標和數據來源于全國三級中醫醫院績效考核。分）。指標和數據來源于全國三級中醫醫院績效考核。指標五：住院中醫醫療服務項目收入占住院醫療收入比例中醫醫院績效考核（8分）。指標和數據來源于全國三級中醫醫院績效考核。指標六：中藥飲片收入占藥品收入比例（6分）。指標和數據來源于全國三級中醫醫院績效考核。北省“十四五”中醫藥發展規劃》。指標八：中醫特色技術項目應用（8分）。指標依據來源于《“十四五”中醫藥發展規劃》。指標九：中醫藥文化傳承（8分）。指標依據來源于《湖北省“十四五”中醫藥發展規劃》。2.綜合服務功能部分（40分）指標十：醫療質量管理能力提升（8分）。指標來源于《關于開展全面提升醫療質量行動（2023-2025年）》。指標十一：電子病歷應用功能水平分級（5分）。指標和數據來源于全國三級中醫醫院績效考核。指標十二：智慧服務分級評估水平（2分）。指標和數據來源于《醫院智慧管理分級評估標準體系（試行）》。北省“十四五”中醫藥發展規劃》。指標十四：門診次均費用增幅（3分）。指標和數據來源于全國三級中醫醫院績效考核。指標十五：住院次均費用增幅（3分）。指標和數據來源于全國三級中醫醫院績效考核。指標十六：人員支出占業務支出比重（4分）。指標和數據來源于全國三級中醫醫院績效考核。指標十七：收支結余（4分）。指標和數據來源于全國三級中醫醫院績效考核。指標十八：門診患者滿意度（3分）。指標和數據來源于全國三級中醫醫院績效考核。指標十九：住院患者滿意度（3分）。指標和數據來源于全國三級中醫醫院績效考核。指標二十：醫務人員滿意度（3分）。指標和數據來源于全國三級中醫醫院績效考核。三、數據采集原則（一）數據統計周期為全評審周期，其中三級中醫醫院級別核定應提供近3年相關數據（除評審標準特別要求的時限外，應不含評審當年數據）。（二）行業政策在評審周期內發布的，數據從政策發布的第二年完整取值，當年不計入統計。（三）按日、月、季獲取的數據，采用均值計算當年的年度數據，按年度獲取的數據，直接采用。（四）需要將同一指標不同年份的多個數據合并作為評審采信數據時，按照以下原則：1.規模類和配比類，中位數和最后一年的數據必須達標。2.連續監測指標，數據趨勢呈與管理目標方向一致的或呈波動型的，采用中位數；數據趨勢呈與管理目標方向相反的，采用最差的數據。四、數據說明（一）醫院評審所需數據主要來源1.衛生資源統計年報及相關報表；2.中醫藥健康統一門戶中醫藥綜合監管信息系統(中醫醫院評審管理子系統、中醫績效考核管理子系統)；3.全國醫院質量監測系統（TCMMS）系統；4.國家公立醫院績效考核管理平臺；5.國家醫療機構、醫師、護士電子化注冊系統；6.相關信息系統（住院醫療服務績效評價平臺、醫療技術臨床應用管理信息平臺等）；7.暫不能通過信息化方式直接采集的指標由醫療機構在醫院評審平臺上進行填報；8.其他衛健委要求的管理應用系統。（二）疾病、手術名稱與編碼標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用國家衛生健康371號）、《中醫病證分類與代碼》（中國中醫藥醫政發〔2020〕3號）。手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用國家衛生健康委發布的《手術操作分類代碼國家臨床版3.0》（國衛辦醫函〔2020〕438號）。五、評分規則（一）規模類和配比類指標。執行“全或無”規則，達到標準予以“滿分”，否則計“零分”。（二）本細則各指標評分只在指標分數范圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。（三）《標準》細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優勢、中醫臨床療效、醫療質量與患者安全的指標，列為核心指標，具備否決作用，核心指標(★)按照PDCA評價方法進行評審。六、數據核查原則（一）現場檢查時，對本部分數據進行復核，復核數據比例不少于醫療機構上報數據的20%。（二）醫療機構應當根據現場評審專家組的要求，按照數據核查準備指引提供相關資料備查。（三）醫院提供值與核查真實值差距10%以上（含正負）、無法提供原始數據或被評審專家組認定為虛假數據的均視為錯誤數據。（四）所有錯誤數據，應按核查后的數據結果再次計算，并根據錯誤數據占現場核查數據總數百分比，按下表進行懲罰性扣分（扣除第二部分最后評審分數的一定比例）。七、數據核查準備（一）醫院應當準備所有納入本輪評審標準的第二部分“中醫醫院評審細則”和第三部分“三級中醫醫院評審附加條款”標準中涉及的數據目錄清單并提交給評審組。（二）該清單應當包含每個數據定義、數據源、采集方式、采集時間范疇、采集結果等要求，各類數據應有負責部門，有條件的應設置匯總部門。（三）對于計算所得的數據，應當有可追溯的原始數據。八、現場評審方法評審員可采用下列方法對實施細則內容逐款進行符合程度評判：【文件查閱】查看醫院和科室發布的文件類資料，如職責、【記錄查看】查看醫院和科室的工作記錄，如會議記錄、簽到、培訓記錄，考試記錄、各種討論記錄等資料（含電子版）。標識標牌、員工行為和合作，對照評審標準和醫院要求評判符合程度。【員工訪談】評審現場對員工進行訪談，提問和討論，包括集體訪談等。【患者訪談】評審員對患者或家屬開展訪談。【病歷檢查】評審現場對運行病歷、門急診病歷進行檢查。【病案檢查】評審員提前或現場對特定歸檔病案進行查閱。【數據核查】同第二部分九、評審結果判定三級中醫醫院評審結論分為：甲等、乙等、不合格。三級甲（一）三級中醫醫院（含中西醫結合、民族醫醫院）應滿足以下條件（1）第一部分和第二部分得分總分≥900分；（2）第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；（3）第二部分得分≥340分；（4）第三部分得分≥90分；（5）醫院感染管理部分得分≥21分；（6）核心指標全部符合要求；（7）附加條款≥80分（1）第一部分和第二部分得分總分≥750分；（2）第二部分得分≥280分；（3）第三部分得分≥90分；（4）中醫藥服務功能部分核心指標符合要求數≥10；綜合服務功能部分核心指標符合要求數≥8（中西醫結合醫院≥9（5）附加條款≥70分3.有以下情形之一的，評審結論即定為不合格：（1）第一部分和第二部分得分總分＜750分；（2）第二部分得分＜280分；（3）第三部分得分＜90分；（4）中醫藥服務功能部分核心指標符合要求數＜10或綜合服務功能部分核心指標符合要求數＜8（中西醫結合醫院＜9）（5）附加條款＜70分（二）三級中醫專科醫院應滿足以下條件（1）第一部分和第二部分得分總分≥900分；（2）第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；（3）第二部分得分≥300分；（4）第三部分得分≥90分；（5）醫院感染管理部分得分≥30分；（6）核心指標全部符合要求；（7）附加條款≥80分（1）第一部分和第二部分得分總分≥750分；（2）第二部分得分≥245分；（3）第三部分得分≥90分；（4）中醫藥服務功能部分核心指標符合要求數≥10；綜合服務功能部分核心指標符合要求數≥7;（5）附加條款≥70分3.有以下情形之一的，評審結論即定為不合格：（1）第一部分和第二部分得分總分＜750分；（2）第二部分得分＜245分；（3）第三部分得分＜90分；（4）中醫藥服務功能部分核心指標符合要求數＜10或綜合服務功能部分核心指標符合要求數＜7（5）附加條款＜70分（三）三級中醫醫院級別核定應滿足以下條件：1.三級中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）（1）第一部分和第二部分得分總分≥700分；（2）第二部分得分≥260分；（3）第三部分得分≥90分；（4）中醫藥服務功能部分核心指標符合要求數≥8；綜合服務功能部分核心指標符合要求數≥7；（5）附加條款≥70分2.三級中醫專科醫院（1）第一部分和第二部分得分總分≥700分；（2）第二部分得分≥225分；（3）第三部分得分≥90分；（4）中醫藥服務功能部分核心指標符合要求數≥8；綜合服務功能部分核心指標符合要求數≥6；（5）附加條款≥70分附件：1．三級中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院、中醫專科醫院）評審前置條件2．三級中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院、中醫專科醫院）評審標準細則附加條款3．三級中醫醫院評審標準細則4．三級中西醫結合醫院評審標準細則5．三級中醫專科醫院評審標準細則三級中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院、中醫專科醫院）評審前置條件一、依法設置與執業1.1醫院規模和基本設置未達到《醫療機構管理條例》《醫療機構基本標準（試行）》所要求的醫院標準，包括但不限于床位、科室設置、人實施細則》等有關規定，未按時校驗、拒不校驗或有暫緩校驗記錄，擅自變更診療科目或有診療活動超出診療科目登記范圍；政府舉辦的醫療衛生機構與其他組織投資設立非獨立衛生機構；醫療衛生機構對外出租、承包醫療科室；公立醫設營利性藥店；非營利性醫療衛生機構向出資人、舉辦者分2.1違反《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例2.2醫院命名不符合《醫療機構管理條例實施細則》等有關規定，未按時校驗、拒不校驗或有暫緩校驗記錄，擅自變更診療科目或有診療活動2.3政府舉辦的醫療衛生機構與其他組織投資設立非獨立法人資格的醫2.5公立醫院承包、出租藥房，向營利性企業托管藥房，以開展診療活動，造成嚴重后果；未經許可配置使用需要準入4.1違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫療器械監督管理條例》，5.1違反《中華人民共和國母嬰保健法》，未取得母嬰保健技術服務執5.2醫療機構在開展母嬰保健技術服務過程中，被衛生行政主管部門公與買賣人體器官有關的活動，未經許可開展人體器官獲取與6.1開展人體器官獲取與移植技術的醫療機構未獲批器官移植診療科康行政部門或監督執法機構近兩年來對其進行傳染病防治分為準）。8.1違反《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國生物安全8.3醫療機構或其工作人員瞞報、謊報、緩報、漏報，授意他人瞞報、謊報、緩報，或者阻礙他人報告傳染病、動植物疫病或者不明原因的聚8.4衛生健康行政部門或監督執法機構近兩年來對其進行傳染病防治分類監督綜合評價為重點監督單位情況（以兩年來最近一次評價結果為準）。（九）違反《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療事故處理條例》，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料，9.1違反《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療事故處理（十）違反《醫療技術臨床應用管理辦法》，將未通過技術（十一）違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《易制毒化學品管理條例開具、登記、銷毀麻醉藥品和第一類精神藥品，使用未取得處方權的人員或被取消處方權的醫師開具處方，造成嚴重后（十二）違反《放射診療管理規定》，未取得放射診療許可（十三）違反《中華人民共和國職業病防治法》未依法開展職業健康檢查或職業病診斷、未依法履行職業病與疑似職業（十四）違反《中華人民共和國廣告法》《醫療廣告管理辦（十五）其他重大違法、違規事件，造成嚴重后果或情節嚴二、公益性責任和行風誠信（十六）應當完成而未完成對口支援、中國援外（十七）應當執行而未執行國家基本藥物制度和（十八）醫院領導班子發生3起以上嚴重職務犯罪或嚴重違紀事件，或醫務人員發生3起以上違反《醫療機構工作人員廉潔從業九項準則》的群），（十九）發生重大價格或收費違法事件，以及惡三、安全管理與重大事件（二十一）發生定性為完全責任的一級醫療事故或直接被衛生健康行政部門判定的重大醫療事21.1發生定性為完全責任的一級醫療事故或直接被衛生健康行政部門判定的重大（二十二）發生重大醫院感染事件，造成嚴重后（二十三）發生因重大火災、放射源泄漏、有害（二十四）發生瞞報、漏報重大醫療過失事件的（二十五）發生大規模醫療數據泄露或其他重大附件2三級中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院、中醫專科醫院）評審標準細則附加條款2.指標中無特殊說明的，統計口徑按照《國家三級公立中醫醫院833計算公式：門診中醫醫療服務項目收入占門診8計算公式：住院中醫醫療服務項目收入占住院86888852233重44333附件3三級中醫醫院評審標準細則），第一部分中醫藥服務功能（600分）評審指標評審方法評審細則分值1.1醫院堅持以中醫為主的發展方向.明確醫院發展戰略，有醫院中長期發展規劃并落實。（5分）1.1.1醫院堅持以中醫為主的發展方向,依據醫院功能與任務,確定醫院發展戰略。查閱相關資料，實地考察。醫院未確定發展戰略，不得分；醫院發展戰略不清晰或未體現以中醫為主的發展方向，扣1分。21.1.2醫院有重在提高中醫臨床療效的中長期發展規劃，并落實到位。查閱相關資料,并抽查2項具體措施的落實情況。醫院未制定中長期發展規劃，或發展規劃未體現以中醫為主方向，不得分；發揮中醫藥特色優勢的措施缺少可操作性,扣2分;規劃未落實，每項扣1.5分;部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分未提供相應有效證據的原始資料，每項扣1分。31.2圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有效發揮中醫藥特色優勢和提高中醫療臨床療效的具體措施，并按1.2.1醫院落實政府扶持中醫藥發展的保障中醫財政經費專款專用，落實到位。查閱評審周期相關資料,并實地考察。未落實，每發現一處扣0.5分。11.2.2醫院建立新形勢下符合中醫學術規律、有利于發揮中醫特色優勢、方便群眾就醫的中醫診療模式，提高中醫臨床療效和中醫醫院服務水平,更好地滿足人民群眾對中醫藥服務的需求。不符合，不得分。11.2.3醫院年度工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。醫院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；工作計劃未落實，扣1分；未提供工作記錄、相關會議記錄等有效證據實施過程的原始資21.2.4有發展中醫重點專(學)科和加強中醫藥人才培養的具體措施和明確的資金投入。查閱評審周期相關資料,抽查3項措施落實情況。每項扣1分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.2分）。21.2.5醫院對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的關鍵問題有系統地調研分析（至少每年一次并制訂針對性措施。查閱評審周期相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。未定期開展調研分析,或無針對性措施施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。21.2.6醫院對中醫藥特色指標（包括中醫類別執業醫師占執業醫師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。查閱評審周期相關資料,訪談相關人員2名。未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，扣1分；結果未應用，或無改進效果，扣0.5分；人員不知曉，每人扣0.2分。21.3醫院管理體系中有引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫療臨床療效的考核和獎懲激勵勵機制，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提升高中醫臨床療效作為重要指標。（8分）1.3.1醫院有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度。查閱評審周期相關資料，并訪談有關人員3名。未制定發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統，分散人員不知曉，每人扣0.3分。2★1.3.2科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標。查閱評審周期相關資料，隨機抽查科室人員3名。（C2分）1.有科室綜合考核方案、細則與考核計劃。2.考核方案指標中有涉及中醫特色優勢和提高中醫臨床療效的指標，指標是能夠量化的，具體的。（B）符合C，并（3分）1.科室負責人和醫務人員知曉考核方案與考核形式，并定期進行科室考核。2.醫院職能部門履行監管職責，定期根據考核的結果進行分析通報，及時反饋并提出改進措施。（A）符合B，并（4分）有能體現中醫特色優勢和提高中醫臨床療效指標的科室綜合考核方案，并持續提升能反映中醫特色優勢和提高中醫臨床療效指標結果。41.3.3醫院實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。查閱評審周期相關資料，隨機抽查2個科室3個月績效分配明細，并訪談相關人員3名。未實行績效工資管理，不得分；考核結果未體現在科室分配方案中，每個科扣1分；部分體現,每個科室扣0.5分；人員不知曉，每人扣0.2分。21.4積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。（7分）1.4.1將對口支援縣中醫醫院、鄉鎮衛生院或社區衛生服務機構的中醫藥工作納入院長目標責任制和醫院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。查閱評審周期相關資料。未納入院長目標責任制，扣1分；未納入醫院年度工作計劃，扣1分；無確定扣0.5分；措施未落實，扣0.5分。21.4.2承擔政府培養縣級中醫醫院和基層醫療衛生機構衛生技術人員的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。未承擔政府指令性任務，或無相關制方案不具體、保障措施未落實，每項扣0.5分；缺少有效證據的原始資料,扣0.5分。21.4.3受援醫院臨床專科建設得到加強，至少新建2個中醫重點專科，并取得成效。未按標準要求建成重點專科，每少一科扣0.5分；缺少有效證據的原始資料,11.4.4受援醫院中醫醫療技術及現代醫療技術水平得到提升；門急診人次和年出院人數較上一年度增加，平均住院日較上一年度下降。中醫優勢病種門診人次和住院人次逐年增加。受援醫院醫療技術水平未提升，扣1分；門急診人次、年出院人次未增加，每項扣0.5分；平均住院日未下降，扣0.5分；中醫優勢病種門診人次或出院人次未逐年增加，每項扣0.5分；缺少有效證據的原始資料,扣0.3分。2評價指標評價方法評分細則分值2.1.中醫醫院人員配備合理，符合國家有關規定。（45分）★2.1.1中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師總數的比例≥60%。查閱評審周期人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣1分。72.1.2中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫類別執業醫師。查閱評審周期人事檔案及相關證明材料。中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例＜60%，但招聘非中醫類別執業醫師，不得分；不能提供招 聘人員明細,扣1分。32.1.3中藥專業技術人員占藥學專業技術人員總數的比例≥60%。查閱評審周期人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣1分。5每低于標準1個百分點，扣1分。5中醫類別執業醫師占執業醫師總數比例≥60%，同時應符合《臨床科室建設與管理指南》的相關要求。不符合要求，每個科室扣1分。72.1.6院級領導中中醫藥專業技術人員的比例每低于標準10個百分點，扣1分。22.1.7醫院院領導和醫務、護理、藥劑、科研部門的主要負責人經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。院長應經過國家中醫藥管理局中醫藥政策和管理知識的系統培訓。科主任經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓。查閱評審周期人事檔案及相關證明材料。院長不符合要求，扣2分；其他人員不符合要求，每人扣1分。42.1.8醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫藥專業技術人員的比例≥60%。查閱上年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準5個百分點，扣1分。42.1.9臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格或系統接受中醫藥專業培訓兩年以上的每低于標準1個百分點，扣1分。4應有具備高級中醫專業技術職務任職資格格、從事相關專業工作10年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符合《臨床科室建設與管理指南》的相關要求。臨床科室負責人不符合要求，每個科室扣1分；科主任不符合《臨床科室建設與管理指南》要求，每個科室扣1分。42.2有中醫藥人員隊伍建設規劃、計劃和措施，并認真組織2.2.1制定中醫藥人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關內容。查閱相關資料，并抽查1項措施的落實情況。無人員隊伍建設規劃或醫院中長期規劃中無相關內容，不得分；措施未落實，或效果不顯著（如無國家級、省級名中醫，專科帶頭人影響力不夠，科骨干等各級人才隊伍梯隊結構不合理現象未得到改善等），扣2分；部32.2.2醫院年度工作計劃中有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施，并落實。查閱評審周期工作計劃，并抽查2項措施的落實情況。年度工作計劃中無相關措施，不得分；措施未落實，每項扣3分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）；未提供相關會議記錄、工作記錄、總結等有效的原始資料，扣2分。52.2.3醫院有重點專（學）科帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。查閱相關資料，并約談相關人員2名。無選拔與激勵機制，不得分;無項目管理、經費管理、日常管理等管理措施，扣2分；未提供相關會議記錄、工作記錄、總結等有效的原始資料，扣2分；專（學）科帶頭人在行業內影響力不夠，每人扣0.5分。32.2.4開展師承教育，有師承教育計劃和具體措施。查閱評審周期相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。無具體措施，不得分；未開展師承管理，扣3分；計劃或措施未落實，每項扣2分；缺少相關督導檢查記錄、總結等有效原始資料等，扣2分；部42.3認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育和師承教育與培訓。（25分）2.3.1根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容》要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。查閱評審周期相關資料，隨機抽查3名醫師考核資料。未開展定期考核，不得分；無負責部門，扣2分；定期考核工作方案未落實，扣2分；職業道德考核、工作業績考核中無中醫藥相關要求，每項扣1分；業務水平測評不以中醫內容為主，32.3.2開展中醫住院醫師規范化培訓。查閱評審周期相關資料；抽查3名醫師的培訓檔案。未進行培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。42.3.3開展中醫藥專業技術人員的中醫基礎理論、基本知識與基本技能培訓，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。查閱評審周期相關資料，隨機考核3名醫師。未開展培訓，扣3分；未提供培訓原始資料，扣2分；考核人員未掌握診斷或鑒別診斷、中醫診療技術、方劑，每人每項扣1分。42.3.4每年承擔省級以上中醫藥繼續教育項目≥5項；中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例達到100%。查閱評審周期相關資料，隨機抽查2個項目和5個科室人員繼續教育達標情況。每年承擔省級以上中醫藥繼續教育項目＜5項，每少一項扣1分；缺少項目實施的相關資料，每項扣1分；中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例每低于標準5個百分點，每個科室扣0.5分。42.3.5開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓并考核,臨床科室非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓考核比例達到100%。查閱評審周期相關資料，現場考核臨床科室非中醫類執業醫師5人。未開展培訓，不得分；未考核，扣4分；考核比例不達標,每低于5個百分點,扣1分；現場考核不符合要求，每人扣1.5分，部分符合，酌情扣分（每人每項最少扣0.5分）。52.3.6建立中醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整。抽查3名中醫藥專業技術人員的個人技術考評檔案。未建立個人技術考評檔案或考評無中醫藥內容，每人扣2分。5評價指標評價方法評分細則分值3.1按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，醫院和科室命名規范。婦（產）科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科、老年病科、康復科醫技科室≥7個(藥學部、醫學檢驗科、醫學影像科、手術室、病理科、輸血科、營養科和相應的臨床功能檢查室)。查閱相關資料，并實地考察。每少1個科室，不得分。5★3.1.2醫院和臨床科室命名符合國家中醫藥管理局《關于規范中醫醫院與臨床科室名稱的通知》（國中醫藥發〔2008〕12號）等有關規定，科室名稱不得有中醫、西醫、中西醫結合字樣。治未病科原則上以“治未病科”（“治未病中心”）作為科室名稱（由于歷史沿革產生的“中醫預防保健科”命名可保留；因整合健康管理資源產生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“國醫堂”、“名醫工作室”“保健中心”“體檢部”、“預防保健科”作為治未病科名稱。查閱相關資料，并實地考察。醫院或科室名稱不規范，不得分；科室組織框架圖、醫療信息報表與實際不符合，酌情扣分（每個科室至少扣1分）。53.2.按照中醫醫院《臨床科室建設與管理指南》的相關要求，加強科室建設與管3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。實地考察。門診、病房、急診設置與設施不符合要求，每個區域扣1分；部分符合，酌情扣分（每個區域最少扣0.523.2.2人員結構合理，科室負責人、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。查閱評審周期人事檔案。不符合要求，每人扣1分。43.2.3按照相關要求開展中醫特色服務項目。查閱相關資料，并實地考察。開展中醫特色服務項目的數量未達到要求，每少1項，扣0.5分。23.2.4三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。查閱相關資料，并現場訪談住院醫師、主治醫師、副主任以上醫師各1人。未按要求開展繼續教育，每人扣0.523.3中醫類別執業醫師門診診療行為規范,體現中醫理念和思維,得到患者認同。（20分）3.3.1中醫類別執業醫師門診診療行為規范，門（急）診病歷書寫符合《中醫病歷書寫基本規范》，體現中醫理念和思維。實地查看5名中醫類別執業醫師診療活動（主治醫師3名，高級職稱2名），并隨機抽查15份門診病歷（不少于5個臨床科室）。醫師在診療活動中未采用中醫四診，每人扣5分；未使用中醫藥治療方法，每人扣3分；病歷中未體現四診內容，每份病歷扣3分；主病或主癥未采用中醫治療方法，每份病歷扣2分；理法方藥不一致，每份病歷扣1分；發現重復用藥或不合理用藥，每份病歷扣0.5分。83.3.2醫師診療行為得到患者認同。現場訪談患者5人（患者至少在該院就診3次以上）。醫師診療行為未得到患者的認同，每人扣1分。23.3.3臨床科室門診診療病人數前3位的病種至少包含1個中醫優勢病種。查評審周期相關資料，并抽查核實。前3位病種無中醫優勢病種,不得23.3.4中藥處方格式和書寫符合要求。查閱評審周期的相關資料，抽查中藥飲片處方20張。處方格式及書寫不規范,每張處方扣0.2分；醫院未開展定期檢查，扣2分。33.3.5中成藥(含中藥注射劑、醫院中藥制劑)應用符合《中成藥臨床應用指導原則》；處方書寫規范，中成藥辨證使用，用法用量正確；合理配伍，符合聯合用藥原則。查閱評審周期相關資料，抽查中成藥處方20張。處方書寫不規范（無中醫疾病診斷、證候診斷等）、用藥不合理（不合理配伍，不符合聯合用藥原則等每張處方扣0.2分；醫院未開展定期檢查，扣3分。53.4住院診療行為規范,中醫優勢病種以中醫治療為主。（55分）★3.4.1在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際制定科室優勢病種診療方案并組織實施（每個科室至少選擇3個），逐步提高中醫優勢病種診療方案的覆蓋率。查閱評審周期相關資料，并抽查2個科室6個臨床診療方案。（C2分）1.結合本院臨床實際，至少有兩個科室制定優勢病種的診療方案，其中12.診療方案基本要素齊全，涉及的中西醫病名、診斷、中西藥綜合治療方法、療效評價等內容詳細。（B）符合C，并（3分）醫院職能部門履行監管職責，定期進行抽查，對存在的問題與缺陷有改進措施。（A）符合B，并（5分）開展優勢病種診療方案制定的科室數量增加，且優勢病種診療方案實施的覆蓋率逐步提升。53.4.2醫師掌握本專科診療方案。現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣1分；其他醫師未掌握，每人扣0.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人至少扣0.3分）。23.4.3中醫診療方案在臨床中得到應用。則上每個病種1份）。未執行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術應用與診療方案不符，每份病歷扣2分；部分執行，酌情扣分（至少扣1分）。53.4.4每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的臨床療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。查閱評審周期相關資料。未對中醫優勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣1分；總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分未對診療方案進行優化，每個病種扣1分；優化不符合要求，33.4.5手術科室制定至少3個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療。查閱相關資料，抽查10份手術病歷（應包含3個常見病未制定圍手術期中醫診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術病歷，扣1分；手術病例未正確配合使用中醫藥治療，每份病歷扣0.5分。53.4.6執行《中醫住院病案首頁數據填寫質量規范》，按照《中醫住院病案首頁數據質量管理與質控指標》和《中醫住院病案首頁質控考核細則》，建立醫院內部病案首頁質量控制指標并組織落實，不斷提高中醫病案首頁書寫質查閱評審周期相關資料，并4個臨床科室及手術科室）。未建立中醫病案質量控制體系，不得分;未開展中醫病案首頁質控檢查,扣3分;首頁書寫不規范,或與病程記錄、醫囑、收費不符合，每份53.4.7病歷書寫符合《中醫病歷書寫基本規范》。抽查評審周期10份歸檔病歷。未執行,不得分；不符合，每份病歷53.4.8入院記錄四診資料完整。四診資料不完整，每份病歷扣0.553.4.9首次病程記錄及病程記錄體現理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣1分；有中藥飲片處方，無醫囑或無費用發生，每份病歷扣1分；病案首頁或首次病程記錄中有中醫醫療技術應用，但病程中無具體記載（如）部位、穴位等），或無醫囑或無費用發生，每份病歷扣0.5分。73.4.10上級醫師正確指導下級醫師開展中醫診療活動。查房記錄中無上級醫師辨證分析與治療法則、處方，或有但對病情無指導作用,每份病歷扣0.5分；無用藥要點講解記錄，或講解內容缺少指導，每份病歷扣0.5分；對下級醫師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分；無中醫藥內容，每份病歷扣0.5分。5中藥注射制劑、醫院中藥制劑），合理檢查、合理診治。抽查評審周期10份歸檔病歷。未遵循診療規范，或用藥不合理，或重復用藥，或中醫醫療技術重復使用，或技術不合理應用，或有醫囑但病程中無相應記載，每份病歷扣0.5分。53.4.12中醫優勢病種出院人數（前3位的優勢病種出院人數總和）占入院收治人數比例逐年增加。查閱評審周期相關資料，并抽查核實。逐年下降，不得分；未增加，酌情扣分（至少扣1分）。33.5積極采用中醫藥方法，提高急危重癥和疑難復雜疾病中醫藥診療能力。（10分）3.5.1承擔急危重癥和疑難疾病的診療，不斷提高應用現代醫療技術、中醫醫療技術救治重大疾病、疑難危重癥的救治能力。醫院提供評審周期出院患者疾病譜（順位前30位）和承擔區域內急危重癥和疑難疾病轉診、會診和救治等相關資料。分（若建立創傷中心，則加1分未提供出院患者疾病譜，不得分；疾病譜中急危重癥和疑難疾病比例較低，酌情扣分（至少扣2分未承擔區域內急危重癥和疑難疾病轉診，扣3分；未承擔會診和救治，酌情扣分（至少扣1分未提供合加分后此條款總分不得超過5分）。53.5.2及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。查閱評審周期相關資料，并抽查2個臨床科室5份討論病例。現場考核。科室未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫內容，或中醫內容無指導作用，每份病例扣1分。53.6加強中醫康復能力建設設，提供急性期康復診療、疑難重癥康復訓練、指導等3.6.1促進中醫技術與康復醫學融合，提供早期、專業的中醫特色康復醫療服務，并建立與相關臨床科室的有效聯系，開展相關疾病床旁早期康復醫療。查閱評審周期相關資料，實地考察，隨機抽查3份運行或歸檔病歷。康復醫療服務未體現中醫特色，或非急性期，或非重癥及疑難疾病的康復，不得分；未建立院內相關科室的有效聯系，扣1分；未開展床旁早期康復醫療，扣1分；缺少原始資料，扣1分；病歷內容不符合，每份扣0.5分。43.6.2制定并完善中醫特色康復醫療的服務標準及規范。未制定中醫特色康復標準或規范，不得分；未開展標準及規范的推廣應用，扣2分；缺少有效證據的支撐資料，扣1分。33.6.3培訓、指導基層醫療機構開展中醫特色康復醫療；建立與基層醫療機構雙向轉診機制，并取得成效。未開展培訓、訓練指導，不得分；未與基層醫療機構建立雙向轉診機制，不得分；有機制，但未實現轉診，扣1分；無成效（基層醫院未開展相應康復醫療扣1分；缺少有效證據33.7開展臨床路徑管理，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改善3.7.1醫院有綜合考慮醫療服務質量安全、基本醫療需求等因素制定的臨床路徑，開展常見病、多發病臨床路徑和中醫優勢病種中醫臨床路徑管理工作，開設病房的科室，每科室實行中醫臨床路徑管理的病種數不少于2個，或醫院實行中醫臨床路徑管理的病種數≥30種，逐步實現臨床路徑管理與電子病歷系統相銜接。查閱相關資料，并隨機從醫院提供的實行中醫臨床路徑管理的科室清單中抽查2個科室的相關資料。未開展中醫臨床路徑管理，不得分；病種數不符合要求，扣3分；未制定中醫臨床路徑實施方案，扣3分；方案未落實，扣2分；路徑未與電子病歷系統銜接，扣2分；未提供有效證據支撐資料，扣1分。53.7.2開展醫務人員臨床路徑方案的培訓。醫師掌握本專科常見病及中醫優勢病種臨床路徑。查閱相關資料，現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名）。未開展培訓,扣2分；科室負責人未掌握本科常見病及中醫優勢病種臨床路徑，扣2分；其他醫師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。33.7.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行或歸檔病歷。未執行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分；無臨床路徑表單，每份病歷扣2分。33.7.4定期開展臨床路徑實施過程和效果評價，關鍵環節質量控制保障，提出完善和改進路徑標準的建議，不斷擴大臨床路徑覆蓋面。查閱評審周期相關資料，隨機抽查3個臨床科室（至少含1個手術科室）。未對臨床路徑的實施過程、效果評價，或無評價結果、質控記錄、工作總結，不得分；缺少對實施臨床路徑管理中發生變異和退出臨床路徑監控不到位，或對發現問題無改進措施，扣2分；措施未落實，扣1分。43.8合理配置、應用中醫診療設備。（5分）查閱設備清單，并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。5療，廣泛、合理應用中醫醫（中國中醫藥醫政醫管便函〔2013〕81號）的技術目錄，開展中醫醫療技術項目≥60種。查閱評審周期中醫醫療技術項目清單、醫療信息報表，并抽查核實。每少1種，扣0.5分；未應用，酌情扣分（每種至少扣0.1分抽查結果與醫院統計差異較大（相差±10%5★3.9.2采用非藥物中醫技術診療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。查閱評審周期相關資料，并抽查核實。每低于標準1個百分點，扣0.5分；抽查結果與醫院統計差異較大（相53.9.3按照國家中醫藥管理局《關于中醫醫院加強中醫綜合治療的通知》國中醫藥醫政發〔2013〕37號）要求建設中醫綜合治療區(室),設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的60%，門診設立中醫綜合治療區，并開展相應診療服務。查閱評審周期內中醫綜合治療室（區）的相關資料和年度醫療信息報表，并實地考察40%的科室。設立中醫綜合治療室的科室數低于開設病房的臨床科室總數的60%，或門診未設立中醫綜合治療區，不得分；有中醫綜合治療室，但未開展中醫綜合治療工作，或無工作記錄，每科扣1分；服務量逐年減少，扣0.5分；中醫綜合治療區（室）建設不符合相關要求，扣0.5分。53.10研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要3.10.1常年應用的醫療機構中藥制劑≥30種。查閱評審周期內醫療機構中藥制劑入出庫單和醫療機構制劑注冊許可證。無醫療機構中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產，每種扣0.5分（最多扣3分臨床未使用,每種扣0.5分。4★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。查閱評審周期的醫療信息報表，并抽查核實。實地檢查與醫院統計結果差異較大（相差±10%以上不得分；每低43.10.3出院患者中應用中藥飲片人次占出院患者人次的比例≥60%。查閱評審周期相關資料，隨機抽查20份歸檔病歷、抽查核實。實地抽查與醫院統計結果差異較大43.10.4中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。查閱評審周期的醫療信息報表，并抽查核實。實地檢查與醫院統計結果差異較大（相差±10%以上不得分；每低于標準1個百分點，扣0.5分。3評價指標評價方法評分細則分值4.1省級以上中醫重點專科達到一定數量，專科床位、設備、人員等達到規定要4.1.1省級以上中醫重點專科≥3個，至少有1個國家級中醫重點專科。查閱相關資料，實地考察。不達標，不得分。34.1.2專科床位數（不含加床）≥30張。專科床位數<30張，每低10%，扣134.1.3參照《中醫醫院醫療設備配置標準》要求配備中醫診療設備，診療設備滿足臨床工作需未配備中醫診療設備，不得分；診療設備不能滿足臨床工作需要，扣2分。34.1.4中醫類別執業醫師占執業醫師的比例≥70%；專科學術帶頭人在省級以上學術團體任職。查閱相關資料。中醫類別執業醫師占執業醫師的比學術帶頭人不符合要求，扣1分。34.1.5重點專科建設監測數據及中醫住院病案首頁監測數據填報真實、完整、準確。查閱相關資料,實地考察。未按要求及時報送相關數據，不得分；數據填報不符合要求，酌情扣分（最34.2制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢。（8分）4.2.1按照要求制定專科建設發展規劃。查閱相關資料。未制定專科建設發展規劃，不得分；專科建設發展規劃內容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分缺少制定過程的有效證據的原始資料，扣1分。24.2.2制定年度重點專科工作計劃。查閱評審周期相關資料。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分；工作計劃內容不完整或與發展規劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分工作計劃未落實，酌情扣分（最少扣24.2.3制定本專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在年度工作查閱評審周期相關資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。24.2.4確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，中醫臨床療效突出。查閱相關資料。未確定優勢病種，不得分；確定的優勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫藥特色優個病種最少扣0.5分，最多扣1分）。24.3中醫類別執業醫師門診診療行為規范，體現中醫理念和思維，中醫優勢病種服4.3.1中醫類別執業醫師門診診療行為規范,體現中醫理念和思路。現場考查3名門診醫師診治至少5名以上患者的過程。專科當日門診中醫類別執業醫師不得少于3人，每少1人，扣2分；每少1位患者，扣1分；醫師在診療活動中未采用中醫四診，每個病人扣1分；個病人最多扣1分四診資料收集不完整，不足以支撐辨證分型，酌情個病人最多扣1分主病或主癥未采用中醫治療方法，每個病人扣1分；理法方藥不一致，每個病人扣1分；使用中成藥不辨證，每個病人扣0.5分；辨證不正確或使用不合理，酌情扣分；使用中醫非藥物療法不合理，酌情扣分（每個病人最多扣0.5分）。54.3.2醫師診療行為得到患者認可。現場訪談患者5人（患者至少在該院就診3次以上）。醫師診療行為未得到患者的認可，每24.3.3專科門診服務量在相應級別中醫同專業科室中領先，專科提供優勢病種門診（專病門診）服務，門診診療病種前3位至少包括1個中醫優勢病種，優勢病種服務量逐年增加。查閱評審周期相關資料，并抽查核實。門診診療病種前3位無中醫優勢病種，不得分；服務量未領先，扣1分；優勢病種服務量未逐年增加，每年扣34.4住院診療行為規范，中醫優勢病種以中醫治療為主。充分利用中醫技術方法和現代科學技術，提高急危重癥、疑難復雜疾病的診療能力。（44分）★4.4.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定本專科優勢病種和常見病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及相關資料。（C2分）1.結合本院臨床實際，至少有兩個科室制定優勢病種的診療方案，其中1個科室需要有3個臨床診療方案。2.相關科室與人員均能知曉與遵循。（B）符合C，并（3分）主管部門履行監管職責，定期進行抽查，對存在的問題與缺陷有改進措施。（A）符合B，并（5分）診療方案基本要素齊全，涉及的中醫病名、診斷、中醫綜合治療方法、療效評價等內容詳細。54.4.2醫師掌握本科診療方案。現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。科室負責人未掌握本科優勢病種診療2★4.4.3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。（C2分）1.醫院有診療方案應用到臨床實踐的相關制度。3.相關科室與人員均能知曉與遵循。（B）符合C，并（3分）醫院職能部門履行監管職責，定期考察結果進行分析通報，對存在的問題與缺陷有改進措施。（A）符合B，并（5分）有在臨床實踐中體現診療方案，實際病例證型與方案相符，并且治療方案在臨床得到運用，中藥或關鍵技術符合在60%以上。54.4.4定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效進行分析、總結和評價，完善及修訂本專科診療方案。查閱評審周期相關資料。未對診療方案實施情況和中醫臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結、評價不到位，每個病種扣0.5分；評審周期內未進行方案的修訂，扣1分；修訂的依據不充分，每個病種扣0.3分；不切合臨床實際，每個病種扣0.3分。44.4.5醫師診療行為規范，充分反映中醫辨證思維理念；中醫辨證論治正確率達到100%。抽查評審周期10份歸檔病歷。病歷書寫不符合基本規范，扣5分；四診資料不足以支持辨證,每份病歷扣2分；理法方藥不一致，每份病歷扣2分；中成藥應用不合理，每份病歷扣2分；辨證論治不正確，每份病4.4.6上級醫師正確指導下級醫師診療行為。上級醫師查房記錄中未能體現對下級醫師的指導作用，每份病歷扣2分；上級醫師未能及時糾正下級醫師的診療缺陷，每份病歷扣2分；無中醫藥內容，每份病歷扣1分。54.4.7積極應用中醫技術方法救治急危重癥、疑難復雜疾病。查閱評審周期相關資料，抽查3份疑難危重癥病歷。未應用中醫技術方法，每份病歷扣3分；病案首頁與病程記錄或醫囑或費用不符合，酌情扣分（每份病歷最少54.4.8疑難危重癥救治能力強，充分利用現代醫療技術，并與中醫藥治療相結合。查閱評審周期相關資料，抽查3份應用現代醫療技術的疑難危重癥病歷。住院急危重癥比例在評審周期內未提高，不得分；應用現代技術未與中醫藥治療相結合，每份病歷扣2分。44.4.9中醫治療率≥60%，優勢病種住院中醫治療率≥70%；中醫優勢病種（前3位優勢病種）出院人數占出院人數比例≥60%。查閱評審周期相關資料。不符合要求，不得分。24.4.10專科服務量在相應級別中醫同專業科室中領先，出院人數逐年增加。查閱相關資料。專科服務量未領先，扣1分；出院人數未逐年增加，扣1分。24.5開展中醫臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。（8分）4.5.1實施中醫臨床路徑，有實施方案。年度出院病人臨床路徑管理比例≥50%，完成率≥70%。查閱評審周期相關資料，隨機抽查1個病種的相關資料。未制定本科室中醫臨床路徑實施方案，不得分；路徑管理比例<50%，或完成率<70%，酌情扣分（最多扣0.5分未提供有效證據的原始資料，扣0.5分。24.5.2醫師掌握本專科常見病中醫臨床路徑。現場訪談3名中醫類別執業科室負責人未掌握本科常見病中醫臨床路徑，不得分；其他醫師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。24.5.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。抽查3份執行路徑病歷。未執行臨床路徑和診療方案，每份病歷扣1分；無臨床路徑表單，每份病歷扣0.5分。24.5.4每年對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進路徑實施方案。查閱評審周期相關資料。未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分；措施落實不到位，扣0.5分；缺少有效證據的原始資料，扣0.5分。24.6開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學術經驗繼承工作，培養專科4.6.1有本專科學術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫學術繼承人。查閱評審周期相關資料，并現場考核學術繼承人。未開展名老中醫學術經驗繼承工作，學術繼承人不明確，扣1分；措施落實不到位,扣0.5分；缺少有效證據的原始資料，扣0.5分。24.6.2專科學術繼承人掌握名老中醫學術經驗。學術繼承人未掌握本專科名老中醫學術經驗，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料，扣1分。24.6.3名老中醫的學術思想及實踐經驗在專科臨床中得到應用。查閱相關資料，檢查代表性病歷3份。不能提供應用本專業有代表性的名老中醫的學術思想及實踐經驗應用證據，扣2分；未在病歷中體現，每份34.6.4開展本專科領域文獻記載的中醫診療方法挖掘、整理與應用。查閱相關資料，現場考察。未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的中醫診療方法應用于臨24.6.5對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經驗和方法進行收集、整理。查閱相關資料，現場考察。未開展收集與整理工作，不得分。14.7積極應用專科中醫技術和現代醫療技術，研制和使用專科中藥制劑。（10分）4.7.1至少有3項專科技術及特色療法操作規范，并在臨床應用。查閱相關資料，現場訪談并考核2名醫師。專科技術及特色療法每少一項，扣1分；操作規范不具體，每項扣0.5分；未在臨床應用，每項扣1分；缺少有效證據的原始資料，扣0.5分。34.7.2醫師熟練掌握本專科技術及特色療法。考核不合格，每人扣1分。24.7.3臨床應用的專科中藥制劑品種≥3種。查閱相關資料。每少一種，扣1分。24.7.4制定專科中藥制劑研究計劃并實施。無計劃，不得分；未實施，扣0.5分；缺少有效證據的原始資料，扣0.5分。14.7.5積極應用現代醫療技術，現代醫療技術應用水平達到三級綜合醫院平均水平，并與中醫藥治療相結合。查閱相關資料，現場考察，并抽查評審周期2份歸檔病歷。未應用，不得分;未達到三級綜合醫院平均水平，扣1分；未與中醫藥治療結合，每份病歷扣1分；缺少有效證據的原始資料，扣1分。24.8有重點專科研究室，開展提高中醫臨床療效的專科研究工作，并能將成果轉化應用于臨床。（5分)4.8.1建立重點專科研究室，并有負責人與相應專兼職研究隊伍。查閱相關資料，并現場考察。14.8.2研究室有臨床研究規劃與年度計劃，開展以解決優勢病種難點問題和提高中醫臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作。無規劃與年度計劃，不得分；缺少規劃制定過程的相關會議及工作記錄等原始資料，扣0.5分;工作計劃不能體現規劃的內容，或計劃未落實，扣0.5分;未開展相關文獻整理與臨床研究工作，扣1分。24.8.3有以解決優勢病種難點問題和提高中醫臨床療效為核心的2－3個穩定的研究方向，主要研究課題應為優勢病種的中醫療效提供科學依據；研究成果轉化應用于臨床。研究方向與難點問題和提高中醫臨床療效結合不緊密，扣1分；研究方向不穩定，扣1分；無針對中醫療效的研究課題，扣0.5分；研究成果未應用于臨床，扣0.5分。2評價指標評價方法評分細則分值5.1醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。（2分）查閱評審周期相關資料，實地考察。未對臨床使用中藥進行監督、評價和指25.2中藥房設置達到《醫分）5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、中藥煎藥室。查閱相關資料，實地考察。每少1個部門（組），扣0.5分。35.2.2中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥房距各種污染源較近，扣0.5分；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施，每少一種扣0.5分。25.2.3中藥飲片調劑室面積≥100平方米；中成藥調劑室面積≥60平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。中藥飲片調劑室面積<100平方米，扣1分；中成藥調劑室面積<60平方米，扣1分；中成藥、中藥飲片調劑室面積與醫院的規模和業務需求不相適應，每項扣1分。35.2.4中藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。設備（器具）與醫院的規模和業務需求不相適應，酌情扣分。25.2.5中藥房人員配備與醫院的規模和業務相適查閱評審周期的人事檔案及中藥房人員配備與醫院的規模和業務不相適應，酌情扣分。15.2.6中藥房主任或副主任中，應當有副主任中藥師以上專業技術職務任職資格的人員。查閱評審周期的人事檔案及相關證明資料。不符合要求，不得分。25.2.7中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。查閱評審周期的人事檔案及相關證明資料。不符合要求，每人扣1分。35.2.8有以中藥內容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。查閱審查周期相關資料。無培訓制度和培訓計劃，不得分；有25.3醫院中藥飲片管理規則范，采購、驗收、儲存、養護、調劑、煎煮符合要求。（32分）★5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規定，供應商資質齊全；供應中藥飲片質量合格；醫院定期對供應商進行評估。查閱相關資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應商資質檔案、評估記錄等實地考察。1.有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學部門統一采購供應。2.列入藥品處方集和基本用藥目錄中的藥品有適宜的儲備，沒有增減調整藥品率≤5%。（B）符合C，并（2分）1.定期檢查總結藥品采購供應制度的執2.定期評估藥品儲備情況，有分析報告和提出改進措施。（A）符合B，并（3分）35.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。查閱中藥飲片驗收管理資料及評審周期的進貨質量驗收記錄或入庫清單。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣1分；記錄不完整，扣1分。35.3.3中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。查閱相關資料，并實地考察。中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等現象或無儲存管理規范、制度，不得分；設施條件不完善，扣1分；養護記錄不完整，扣1分。35.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規。查閱相關資料，實地考察，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。無毒性中藥飲片，根據專家組對其毒性中藥飲片管理能力進行評估，酌情給分；有含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片;未按規定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調劑不符合規定，每張扣0.2分。25.3.5有中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。查閱相關資料，實地考察，并抽查1日中藥飲片處方和調劑后的中藥飲片處方20劑。無飲片調劑制度和操作規范，不得分；未按規定審核或無復核簽字，每張處方扣0.5分（最多扣2分重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。55.3.6有縮短等候取藥時間的措施，并落實到位。查閱相關資料，實地考察，并追蹤3名患者取藥過程。無措施，不得分；措施不到位，每發現一處扣0.5分。25.3.7有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥全過程質量控制、監測工作。查閱相關資料，并實地考察。無工作制度和相關設備的標準化操作程序或未開展質量控制、監測工作，不得分；質量控制、監測工作不到位，45.3.8煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；設施設備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。25.3.9煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。查閱評審周期相關資料，并實地考察。未定期消毒、無清潔規程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。35.3.10煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）相適應。煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）不相適應，酌情扣分。15.3.11煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫囑操作。查閱評審周期相關資料，實地考查，并抽查10劑中藥煎藥全過程。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣0.5分。35.3.12能提供中藥飲片急煎服務。實地考察，并抽查非工作時間急煎中藥情況。不能提供急煎服務，或急煎不能在2小時內完成，不得分。15.4加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。（12分）5.4.1中藥飲片處方用名和調劑給付符合要求。查閱評審周期相關資料，實片處方。中藥飲片調劑給付不符合規定，每張每種扣0.3分。2★5.4.2有中藥飲片處方點評工作制度，開展中藥飲片處方點評工作，工作記錄完整。查閱評審周期相關資料，并實地核查。的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確。（B）符合C，并（1.5分）1.有處方點評實施細則和執行記錄。2.對不合理處方進行干預。3.定期發布處方評價指標與評價結果，納入醫院質量考核目標，實現獎懲管理。定期進行通報和超常預警。（A）符合B，并（2分）1.每年開展三項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于4次。合理用藥。25.4.3門急診處方點評的抽查率應不少于中藥飲片總處方量的0.5％，每月點評處方絕對數不少于100張；病房（區）的抽查率（按出院病歷數計）不少于5%，每月點評出院病歷絕對數應不少于30份。門急診中藥飲片處方的抽查率<中藥飲片總處方量的0.5或每月點評處中藥飲片處方抽查率（按出院病歷數計）<5%，或每月點評出院病歷絕對數<30份，扣1分；核查結果不符合，扣0.5分。25.4.4醫師開具的中藥飲片處方（醫囑）內容規范完整，藥名書寫正確，腳注明確，“雙簽字”落實到位。查閱評審周期相關資料，隨機抽查某日中藥飲片處方50張、住院病歷10份。中藥飲片處方（醫囑）內容不規范，扣0.5分；藥名書寫不正確，每張扣0.5分；腳注不明確或沒有書寫，每張扣0.5分；雙簽字要求落實不到位，每張扣0.5分。45.4.5定期總結中藥飲片處方點評結果，將點評結果納入績效考核，實行獎懲管理，對不合理使用中藥飲片的行為有干預措施，并落實到位。查閱評審周期相關資料，隨機抽查3個績效及年內獎懲情況。點評結果未公示，扣1分；未納入績效考核，扣1分；干預和改進措施不到位，扣1分。25.5加強醫療機構中藥制5.5.1中藥制劑配制管理規范，委托加工的制劑須經相應部門批準，按照相關的規定執行。查閱相關資料，并實地考察。無制劑配制記錄或未經批準委托加工或委托加工批件不符合規定，不得分；配制記錄不完善，扣1分。25.5.2中藥制劑在醫療機構之間的調劑使用符合相關規定。查閱相關資料。中藥制劑在醫療機構之間的調劑使用不符合規定，不得分。15.6積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統中藥加分）5.6.1開展2項及以上中藥個體化用藥加工服務（接受患者委托，按醫師處方制作丸、散、膏、膠囊等劑型的服務）。查閱相關資料，并實地考察。設備不齊全，能力不具備，不得分;未提供加工服務,扣1分;服務人次未逐年增加,扣0.5分;缺少有效證據的原始資料,扣0.3分。25.6.2積極挖掘整理特色中藥療法，并推廣使用。未挖掘整理特色中藥療法，不得分；未推廣使用，酌情扣分;缺少有效證據的原始資料,扣0.3分。15.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理5.7.1醫院配備5名以上臨床藥師或每100張病床與臨床藥師配比≥0.6。提供中藥臨床藥學服務，促進中藥合理使用。查閱相關資料，并實地考察。臨床藥師數量配備不足，每少1人扣1分；藥師未參加臨床藥物治療工作，扣0.5分；未開展咨詢工作，扣0.5分;缺少有效證據的原始資料,扣0.3分。35.7.2定期開展中藥處方點評工作，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為。查閱評審周期相關資料,隨機抽取中成藥（含中藥注射劑）處方50份，住院病歷10份。未定期開