態生兩靨之愁，嬌襲一身之病。淚光點點，嬌喘微微。閑靜時如姣花照水，行動時如弱柳扶風。

第十五章結核分枝桿菌主訴：男，20歲，咳嗽數周。

病史：病人是新近來自東南亞的移民，1個月前開始疲乏，食欲不振。過1周左右，他感覺發熱并開始咳嗽，起初為干咳，但過去的1周，他每天咳幾勺綠色帶血絲的痰。近1個月內，體重減輕10磅。患者不吸煙，沒有接觸過工業呼吸道污染物。病例討論第十五章結核分枝桿菌

查體：T38℃，BP120/70mmHg，P80次/分，R16次/分。患者非急性病病容。右上肺葉可聞及啰音。叩診無濁音。胸部X光：右上肺葉后段浸潤提示空洞。

病例討論第十五章結核分枝桿菌

問題：

1.應做哪二項痰液檢查，才能提供有關疾病病原的快速診斷？

病程記錄：痰的革蘭染色法顯示，無優勢細菌的混合菌群。抗酸染色法顯示有大量細長、粉紅色桿菌。痰標本送去做分離培養。病例討論第十五章結核分枝桿菌問題：

2.最可能的診斷是什么？

3.如何選擇該疾病的抗菌藥物治療？有耐藥性的問題嗎？

4.該菌是怎樣傳播的？

5.怎樣在實驗室培養該菌？目前常用的該菌快速診斷法是什么？

6.對于他的家庭成員應做哪些預防？

病例討論第十五章結核分枝桿菌

肺結核是一種慢性消耗性傳染病。

結核桿菌不斷侵蝕肺組織，引起肺部各種炎性細胞的浸潤，使肺組織發生炎癥，造成滲出、增生、壞死及纖維鈣化等病變。肺結核

第十五章結核分枝桿菌

結核病危害人類健康已經有幾千年的歷史了。結核病第十五章結核分枝桿菌

20世紀80年代以來，由于HIV與結核桿菌混合感染、移民以及耐藥結核桿菌的出現，結核病又在全球全面復活。

目前，結核病已成為傳染病中的第一殺手和最大死因。結核病第十五章結核分枝桿菌

我國有活動性肺結核病人500多萬，占全球的四分之一，每年約有25萬死于結核病。

結核病

全球現有結核病人2000多萬。每年新增1000萬病人，死亡人數高達300－400萬人。第十五章結核分枝桿菌全球已處于結核病緊急狀態！

結核病第十五章結核分枝桿菌一、結核桿菌的生物學特性

很早以前，法國杜鮑阿通過尸體解剖發現，結核病人肺部有白色的、較硬的，象粟粒大小的一顆顆小結節，類似堅果的核，稱之為“結核”。

1700年，日內瓦孟格脫醫生發現了“結核”和“干酪樣物質”。第十五章結核分枝桿菌

1815年，法國賴萘克醫生提出結核病不是一個局部疾病，可以侵犯全身，可在身體任何部位發生結核病灶。

1856年，魏立明證明結核結節具有傳染性。一、結核桿菌的生物學特性

第十五章結核分枝桿菌

1881年，Koch致力于結核病病因的研究。

Koch認為，“結節、結核”里肯定存在具有傳染性的病原菌。

一、結核桿菌的生物學特性

第十五章結核分枝桿菌

●

營養要求高，結核桿菌生長十分緩慢，12－18h才分裂一次，在固體培養基上15－30d才出現肉眼可見的象“菜花”一樣的菌落。

●

結核桿菌具有臘質包膜，不易被一般染料著色。

一、結核桿菌的生物學特性

第十五章結核分枝桿菌

1882年，Koch首先在結核病灶中發現了一種細長略帶彎曲的桿菌━結核桿菌，開創了

結核病研究的新記元，

獲得諾貝爾醫學與生理

學獎。

一、結核桿菌的生物學特性

第十五章結核分枝桿菌抗酸染色法

用5%石炭酸復紅初染時，結核桿菌的分枝菌酸易與酸性復紅牢固結合，加上臘質包膜的完整性，可抵抗鹽酸酒精脫色，用美藍復染時，被染成紅色，即結核桿菌為抗酸性細菌。非分枝結核桿菌則被染成藍色。

一、結核桿菌的生物學特性

第十五章結核分枝桿菌抗酸染色陽性，分枝狀排列的細長桿菌一、結核桿菌的生物學特性

第十五章結核分枝桿菌一、結核桿菌的生物學特性

第十五章結核分枝桿菌

結核桿菌對紫外線敏感，怕熱，不怕冷，在濕潤或干燥痰中可存活數周或數月，在塵埃中10d仍保持傳染性。一、結核桿菌的生物學特性

第十五章結核分枝桿菌二、結核桿菌的致病性

可能致病機制：

①細菌在組織細胞內大量繁殖引起的炎癥；

②菌體成分和代謝產物的毒性作用；

③機體對菌體成分產生的免疫損傷。第十五章結核分枝桿菌

結核桿菌細胞壁含有脂質、蛋白質和多糖復合物。

脂質主要為磷脂、脂肪酸和臘質等。脂質含量與細菌的毒力呈平行關系。1.致病物質二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

磷脂：可引起機體的單核細胞增生，形成結核結節和干酪樣壞死。

脂肪酸（如結核菌酸）：能促進結核結節的形成。

蠟質（如硫酸腦苷脂）：抗吞噬作用，使病菌在吞噬細胞中長期存在；使壞死組織不能完全溶解，而呈結核病灶中特有的干酪樣壞死狀態。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

蛋白質（如結核菌素）：能與蠟質結合注入體內可誘發遲發型超敏反應。

多糖（如索狀因子）：與結核桿菌的毒力有關，能抑制白細胞游走和引起慢性肉芽腫。

二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

傳播途徑：結核桿菌主要通過飛沫或塵埃經呼吸道傳播。

2.傳染源與傳播途徑傳染源：患者和帶菌者二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌3.所致主要疾病肺部感染二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

原發病灶：結核桿菌侵入肺泡后，首先被吞噬細胞吞噬，并在其中生存和繁殖，引起肺內炎性病變。１）原發感染二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

淋巴節病變：吞噬細胞將結核桿菌沿淋巴管帶至肺門淋巴結，引起肺門淋巴結腫大，出現滲出性炎癥，含有豐富的漿液狀的滲出物，使肺組織呈膨脹現象。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

當機體抗感染能力強時，可產生有效的細胞免疫，將結核桿菌就地圍殲，阻止它們由淋巴管或血流擴散。

死亡的結核桿菌、吞噬細胞、淋巴細胞、上皮樣細胞、局部壞死肺組織和網狀纖維組成“結核結節”。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

結核桿菌的磷脂刺激巨噬細胞轉化為上皮樣細胞，后者相互融合或經核分裂形成多核巨細胞，同時抑制蛋白酶對組織的溶解，使病灶組織溶解不完全，產生干酪樣壞死，周圍包著上皮樣細胞，外有淋巴細胞、巨噬細胞和成纖維細胞，形成結核結節（即結核肉芽腫）。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌結核結節二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

如果宿主（如嬰幼兒）抗感染能力較弱，在尚未形成細胞免疫以控制結核桿菌繁殖之前，原發感染灶惡化，或結核破裂，釋放出有毒力的結核桿菌，結核桿菌經氣管淋巴道或血液播散，形成全身性粟粒性結核（如粟粒性肺結核、結核性腦膜炎、腹膜炎、胸膜炎，腎結核、骨關節結核等）。

二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

原發感染的主要病變是結核結節。

機體對大多數原發感染能逐步形成細胞免疫，控制結核桿菌的感染，發展結局大多為良性。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

結核壞死，轉變為一種顆粒性的“干酪狀團塊”，并逐漸①纖維化；②鈣化；③液化，產生空洞；④吸收消散，不治而愈。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

一小部分未被殺死的結核桿菌長期潛伏。當機體抵抗力減弱時，潛伏的結核桿菌可能復活，引起繼發性結核病（內源性感染）；或從外界吸入結核桿菌（外源性感染），多發生于成年人。2）原發后感染二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

由于機體已形成了對結核桿菌的特異性細胞免疫，因此，對再次入侵的結核桿菌產生強烈的遲發性超敏反應，將侵犯的結核桿菌控制在局部，而不會讓結核桿菌長直驅入引起淋巴－血行播散。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

如果治療及時合理，肺內的炎癥可吸收消散，干酪樣壞死部分也可鈣化，成為殘留的纖維硬結核灶。

繼發感染主要破壞肺組織，使之潰瘍、干酪樣壞死。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

肺內空洞形成后，如果治療恰當，可使空洞逐漸縮小或閉合；即使肺空洞存在，但肺內結核桿菌可被全部消滅，不再傳染他人。

如果不加以治療，由于組織破壞與修復交替進行，可發展為慢性纖維空洞型肺結核，結核桿菌經氣管播散，成為重要傳染源。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

由于結核桿菌是一個頑強的敵人，吞噬細胞并不能一下子將所有結核桿菌消滅掉，而是通過輪翻的戰斗，最終控制結核桿菌的繁殖。這就決定了戰斗的相對持久性，即結核病是慢性病，療程必須相對長。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

結核桿菌引起的結核病是一種慢性傳染病，全身各臟器均可發生。但以肺結核最為多見。肺結核的臨床表現有：

……黛玉一翻身，卻原來是一場惡夢。喉間猶是哽咽，心頭還是亂跳，枕頭上已經濕透，肩背身心，但覺冰冷。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌……一回兒咳嗽起來。……紫鵑開了屋門去倒那痰盒時，只見滿盒子痰，痰中好些血星……

……紫鵑一手摟著黛玉坐起，一手端著湯送到唇邊。黛玉微微睜眼喝了兩三口，便搖搖頭兒不喝了。

二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌……“林姑娘臉上一點血色也沒有，摸了摸身上，只剩得一把骨頭”。

黛玉掙扎著伸出那只手來狠命的撕那絹子，卻是只有打顫的分兒，那里撕得動。

二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

只見黛玉肝火上炎，兩顴紅赤。

……喘成一處，只是出氣大入氣小，已經促疾的很了。

“寶玉，寶玉，你好……”，說到“好”字，便渾身冷汗，不作聲了。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌態生兩靨之愁，嬌襲一身之病。淚光點點，嬌喘微微。閑靜時如姣花照水，行動時如弱柳扶風。

二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

病史：病人是新近來自東南亞的移民，1個月前開始疲乏，食欲不振。過1周左右，他感覺發熱并開始咳嗽，起初為干咳，但過去的1周，他每天咳幾勺綠色帶血絲的痰。近1個月內，體重減輕10磅。胸部X光：右上肺葉后段浸潤提示空洞。

。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌三、結核桿菌的免疫性

1.免疫機制

結核桿菌是胞內感染菌，其免疫主要是以T細胞為主的細胞免疫。第十五章結核分枝桿菌

結核免疫為“有菌免疫”或“傳染性免疫”，系指結核桿菌（或結核菌素）進入機體，使機體對結核桿菌再次入侵有較強的免疫力；而當結核桿菌或其菌體成分從體內消失后，則抗感染免疫也隨之消失。三、結核桿菌的免疫性

第十五章結核分枝桿菌2.免疫與超敏反應

Koch現象：將微量結核桿菌注入易感豚鼠皮下，無即時性反應，10－14天后，注射部位潰瘍、壞死，同時附近淋巴結腫大，干酪樣病變，形成慢性潰瘍，很難愈合。病變組織含有大量的結核桿菌，經血行播散。數月后，大部分豚鼠因全身結核播散而死亡。三、結核桿菌的免疫性

第十五章結核分枝桿菌

若將同樣劑量的結核桿菌皮下注射于曾經感染過結核桿菌而生存的豚鼠，經24小時后，發生寒戰、高熱，在接種的局部迅速發生淺潰瘍，但能迅速愈合。病變局限化，不擴散到附近淋巴結和全身。病變組織中的結核桿菌逐漸消失。三、結核桿菌的免疫性

第十五章結核分枝桿菌Koch現象可解釋如下：

原發感染因無免疫和超敏反應，故結核桿菌迅速擴散全身，同時產生特異性免疫力。

再感染者因有超敏反應產生，局部反應迅速而強烈，壞死部分很快脫落。同時，病變很快愈合不擴散，這又是免疫的表現。三、結核桿菌的免疫性

第十五章結核分枝桿菌

原發感染所獲得的特異性細胞免疫力，不僅能消滅入侵的結核桿菌，而且能使機體對結核桿菌的再次入侵具有相當的抵抗力，使其危害性減弱或發病減少。三、結核桿菌的免疫性

第十五章結核分枝桿菌

結核的超敏反應和免疫是相伴而生的、但又是可以區別的，細胞免疫與超敏反應是由不同抗原和不同Ｔ細胞亞群介導所引起的。

機體對結核桿菌產生免疫的同時，也產生遲發型超敏反應。三、結核桿菌的免疫性

第十五章結核分枝桿菌

超敏反應對免疫的發生、發展是有利的、必要的。“過敏性”越強，免疫力越大？三、結核桿菌的免疫性

第十五章結核分枝桿菌

對一般性肺結核病就不能長期應用皮質激素。

臨床治療急性或嚴重結核病時，加用具有消炎、抗過敏作用的腎上腺皮質激素，使過分劇烈的超敏反應得以減低，從而減輕癥狀，緩解病情的發展。三、結核桿菌的免疫性

第十五章結核分枝桿菌四、微生物學檢查法

1）痰液標本的抗酸染色法鏡檢2）分離培養（應考慮作細菌L型培養）3）PCR第十五章結核分枝桿菌五、防治原則

1.預防原則1）給新生兒接種卡介苗是預防結核病的最有效的措施。第十五章結核分枝桿菌五、防治原則

結核菌素試驗屬于第IV型超敏反應皮膚試驗，用來測定受試者對結核桿菌是否有遲發型超敏反應，可判定受試者是否受過結核桿菌的感染或接種過卡介苗。

第十五章結核分枝桿菌

結核菌素試驗陰性，一般表示無結核桿菌感染，機體無免疫力，應接種卡介苗。

五、防治原則

純蛋白衍生物第十五章結核分枝桿菌2）發現和治療痰菌陽性者五、防治原則

第十五章結核分枝桿菌

國際放癆和肺病聯合會推薦“直接督導下的短程化療”，即異煙肼、利福平、吡嗪酰胺強化2個月，維持4－6個月，共6－8個月。五、防治原則

2.治療原則第十五章結核分枝桿菌①早發現；

②聯合用藥，藥物要適量，有規律地全程用藥，切勿停藥；

③認真注意休息，增加營養；

④定期復查。五、防治原則

第十五章結核分枝桿菌

耐藥性變異：結核桿菌耐藥檢出率為20～50%,