最新成人急性髓系白血病中國診療指南要點

修訂要點：

?初診急性髓系白血病AML增加BCOR、EZH2、SF3B1、SRSF2、STAG2、

U2AF1、ZRSR2基因突變的分子學檢測。

?AML患者危險度在預后良好組中CEBPA雙突變更新為CEBPAbZIP框內

突變，預后不良組中增加了BCOR、EZH2、SF3B1、SRSF2、STAG2、

U2AF1、ZRSR2基因突變及t(8;16)(p11;p13)/KAT6A::CREBBP

和11p15/NUP98基因易位。

?增加療效評價標準。

?AML治療由以年齡為分層主要標準，更新為綜合多種因素評估能夠耐受

化療為分層主要標準。

?在可以耐受化療AML中，增加了化療聯合靶向藥物作為初始誘導治療方

案。

?可檢測殘留病(MRD)指導分層治療中給出了MRD分層的監測方法、

時間點及閾值

?在可以耐受化療AML鞏固治療中，有FLT3突變的中高危組患者可以在

鞏固治療中聯合FLT3抑制劑。

?在可以耐受化療AML維持治療中，強調中高危組患者可用去甲基化藥物

進行維持治療。

?不耐受強化療AML治療方案增加IDH1和FLT3突變AML可以應用IDH1

或FLT3抑制劑的治療方案。

第一部分初診患者入院檢查及診斷

一、病史采集及重要體征

年齡

?此前有無血液病病史，主要指骨髓增生異常綜合征（MDS1骨髓增殖性

腫瘤（MPN）等

?是否為治療相關性（包括腫瘤放療、化療）

?有無重要臟器功能不全（主要指心、肝、腎功能等）

?有無髓外浸潤［主要指中樞神經系統白血病（CNSLX皮膚浸潤、髓系肉

瘤］

?有無白血病或者腫瘤家族史，有無遺傳代謝性疾病病史

二、實驗室檢杳

?血常規、血生化、出凝血檢查

?骨髓細胞形態學（包括細胞形態學、細胞化學、組織病理學）

?免疫分型

?細胞遺傳學（染色體核型），必要時熒光原位雜交（FISH）

?分子學檢測

PML::RARa、RUNX1::RUNX1T1、CBFp::MYH11xKMT2A重排、

BCR::ABL1、C-KIT、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、TP53、RUNX1、ASXL1、

BCOR、EZH2、SF3B1、SRSF2、STAG2、U2AF1、ZRSR2、IDH1、IDH2、

DNMT3a基因突變，這些檢查是AML分型、危險度分層及指導治療方案

的基礎（證據等級1aX

?對于有CEBPA、RUNX1、DDX41、GATA2等基因突變的患者，建議進

?年齡260歲

?有MDS或MPN病史

?治療相關性/繼發性AML

?高白細胞（WBC>100x109/L）

?合并CNSL

?合并髓外浸潤（除外肝、脾、淋巴結受累）

2.細胞遺傳學/分子遺傳學指標危險度分級：

目前國內主要是根據初診時AML細胞遺傳學和分子遺傳學的改變進行

AML遺傳學預后分組。

第二部分AML（非急性早幼粒細胞白血病）

患者的治療

所有AML患者，在能夠參加臨床研究的情況下，均建議首選參加臨床研

究。缺乏臨床研究者，可以參照下述建議進行治療。AML的治療以化療、

造血干細胞移植及聯合新近出現的靶向治療為主要治療方法，目前強化療

仍然是可以耐受化療AML患者的推薦治療方案。AML患者化療的耐受性

要根據年齡、體力狀態、共病等多種因素進行綜合評估，且在治療過程中

進行動態評估,調整治療策略。對于不耐受化療患者的評估，指南推薦參

照Ferrara2013標準進行篩選，具體篩選標準見表2。初診不能耐受強烈

治療的患者經過低強度誘導治療達完全緩解后，如果可以耐受強化療，應

按照可以耐受強化療患者的治療方案選擇。

一、可以耐受強化療AML

（-）誘導治療

1.常規的誘導治療方案：

標準劑量阿糖胞苗（Ara-C）100-200mg?m-2-d-1x7d聯合去甲氧柔

紅霉素（IDA）12mg?m-2?d-1x3d或柔紅霉素（DNR）60-90

mgm-2d-1x3d（證據等級1a工

2.含中劑量Ara-C的誘導治療方案：

高三尖杉酯堿(HHT)2mg-m-2-d-1x7d,DNR40mg-m-2-d-1x3d,

Ara-C前4d為100mg-m-2-d-1，第5、6、7天為1g-m-2-12h?1（證

據等級1a1

3.其他化療方案：

IA、DA、MA及HA+慈環類藥物組成的方案，如HAA（HA+阿克拉霉

素1HAD（HA+DNR）等。HHT（或三尖杉酯堿）聯合標準劑量Ara-C

的方案（HA）。化療藥物推薦使用劑量：標準劑量Ara-C100-200

mgm-2d-1x7d,IDA10-12mgm-2-d-1x3d、DNR45-90

mgm-2-d-1x3d、米托意醍（Mitox）6-10mgm-2-d-1x3ds阿克

拉霉素（Acla）20mg/dx7d、HHT2-2.5mg-m-2d-1x7d（或4

mg-m-2-d-1x3dl臨床工作中可以參照上述方案，具體藥物劑量可根據

患者情況調整。對于有嚴重合并癥患者，參照老年不耐受強烈化療患者的

治療方案。

4.聯合靶向藥物的治療方案：

研究顯示在化療方案的基礎上聯合靶向藥物可以提高緩解率及MRD轉阻

比例，因此，可以酌情考慮在化療基礎上聯合靶向藥物，中高危組聯合維

奈克拉（1~2周）；高危組接受標準強化誘導治療緩解率低于｛氐中危組,

亦可采用維奈克拉聯合去甲基化藥物誘導治療；FLT3突變患者可以聯合

FLT3抑制劑；IDH突變患者可以聯合IDH抑制劑（證據等級2b\

（二）誘導治療后監測

誘導治療后恢復期（停化療后第21?28天左右）復查骨髓以評價療效，

根據骨髓情況決定下一步的治療方案。對于接受標準劑量，特別是低強度

誘導治療的患者，可以在誘導治療過程骨髓抑制阻停化療后第7?14天）

復查骨髓，根據骨髓原始細胞殘留情況,調整治療方案。

1.標準劑量Ara-C透導治療后監測：

（1）停化療后第7?14天復查骨髓：

①存在明顯的殘留白血病細胞（210%）,可以考慮雙誘導治療，建議方案：

?標準劑量Ara-C+蔥環或蔥醍類等藥物（IDA或DNR、Mitox等）

?含G-CSF的預激方案（如CAG方案：G-CSF+Ara-C+Acla）

?等待觀察（尤其是處于骨髓增生低下時）

②殘留白血病細胞＜10%，但無增生低下，可給予雙誘導治療，采用標準

劑量Ara-C+IDA或DNR、Mitox等；或等待恢復。

③增生低下，殘留白血病細胞＜10%時，等待恢復。

（2）停化療后第21~28天（骨髓恢復）復查骨髓、血象：

①完全緩解,進入緩解后治療。

②增生低下,殘留白血病細胞＜10%時,等待恢復。

③骨髓已恢復,未達到完全緩解標準的,按治療失敗對待。

2.含中大劑量Ara＜方案的誘導治療后監測：

停化療后第21?28天（骨髓恢復）復杳骨髓、血象。

（1）完全緩解，進入緩解后治療。

（2”曾生低下，殘留白血病細胞＜10%時，等待恢復。

（3）骨髓已恢復，未達到完全緩解標準的，按治療失敗對待。

（三）療效評價標準

完全緩解（CR）:骨髓原始細胞小于5%,外周血原始細胞及髓外病灶消

失，中性粒細胞之"109/L,PLTN100x109/L。

完全緩解伴部分血液學恢復（CRh）:骨髓原始細胞小于5%,外周血原始

細胞及髓外病灶消失，中性粒細胞20.5x109/L,PLT>50x109/Le

完全緩解伴不完全血液學恢復（CRi）:骨髓原始細胞小于5%,外周血原

始細胞及髓外病灶消失，中性粒細胞<1X109/L,或PLT<100x109/Lo

如果同時使用CRh和CRi,CRi只包括不符合CRh的患者。

骨髓無白血病狀態（MLFS）:骨髓原始細胞小于5%,外周血原始細胞及

髓外病灶消失,對峙恢復沒有要求。

部分緩解：中性粒細胞之1x109/L,PLl>100x109/L,骨髓原始細胞百分

比下降250%,并且原始細胞比例為5%?25%。

（四）完全緩解后治療的選擇

按對化療的耐受性、遺傳學預后危險度及可檢測殘留病（Measurable

residualdisease,MRD）相結合分層治療，MRD既往稱微小殘留病

（Minimalresidualdisease,MRD\伴有FLT3突變的中高危組患者可

以在鞏固治療中聯合FLT3抑制劑。

對化療的耐受性應進行動態評估，緩解后應再次綜合年齡、體力狀態、共

病等多種因素評估其耐受性。對強化療耐受好、從化療中獲益大的患者可

以積極進行大劑量化療；對強化療耐受好、從化療中獲益不大的高危組患

者可以積極進行異基因造血干細胞移植；對強化療耐受差、從化療中獲益

不大的患者可以選擇新的靶向及免疫治療策略。

MRD可以采用多參數流式細胞術、定量PCR等方法進行檢測。在進行危

險度分層時，除按照治療前遺傳學檢測結果進行危險度分層外，可根據治

療后MRD檢測結果進行動態危險度分層調整。對于MRD持續陽性，或

MRD由陰性轉為陽性，尤其是鞏固治療完成后MRD陽性的患者，雖然

遺傳學分層屬于預后中低危組，仍然建議進行異基因造血干細胞移植。核

心結合因子（CBF）白血病2個療程化療后,融合基因下降＜3個log,建

議行異基因造血干細胞移植,無初診融合基因表達數據時，以＞0.1%為閾

值。應用流式細胞術進行MRD檢測時初診預后低危組2個療程化療后，

MRD陽性患者，建議行異基因造血干細胞移植；預后中等組1個療程化

療后，MRD陽性患者，建議行異基因造血干細胞移植。

1.預后良好組：

（1）多療程的大劑量Ara-C:大劑量Ara-C（3g-m-2-12h-1,6個劑

量），3?4個療程，單藥應用（證據等級1a\

（2）其他緩解后治療方案：

①中大劑量Ara-C（1~2gm-2-12h-1,6個劑量）為基礎的方案：與意

環德醍類、氟達拉濱等聯合應用，2~3個療程后行標準劑量化療，總的

緩解后化療周期N4個療程（證據等級1bX

②2?3個療程中大劑量Ara-C為基礎的方案鞏固，繼而行自體造血干細胞

移植（證據等級1b1

③標準劑量化療（Ara-C聯合慈環/意醍類、HHT、鬼臼類等），總的緩解

后化療周期26個療程或標準劑量化療鞏固3~4個療程后行（或不行）自

體造血干細胞移植（證據等級2b\

2.預后中等組：

（1）異基因造血干細胞移植。尋找供者期間行1~2個療程的中大劑量

Ara-C為基礎的化療或標準劑量化療（證據等級1a1

（2）多療程的中大劑量Ara-C。中大劑量Ara?C（1.5-3gm-2-12h-1,

6個劑量），3~4個療程，單藥應用（證據等級1a工

（3）2-3個療程中大劑量Ara-C為基礎的鞏固治療后行自體造血干細胞

移植（證據等級1b1

（4）其他鞏固治療方案：

①中大劑量Ara-C（1?2gm-2-12h-1,6個劑量）為基礎的方案：與意

環/意醍類等藥物聯合應用，2~3個療程后行標準劑量化療，總的緩解后

化療周期之4個療程（證據等級1b\

②標準劑量化療（Ara-C聯合恿環/慈酬類、HHT、鬼臼類等），總的緩解

后化療周期26個療程或標準劑量化療鞏固3~4個療程后行（或不行）自

體造血干細胞移植（證據等級2b\

3.預后不良組：

（1）盡早行異基因造血干細胞移植。尋找供者期間行1?2個療程的中大

劑量Ara-C為基礎的化療或標準劑量化療（證據等級1a\

（2）無條件移植者予中大劑量Ara-C（1.5-3gm-2?12h-1z6個劑量），

3~4個療程，單藥應用（證據等級1a1

（3）其他鞏固治療方案：

①2?3個療程的中大劑量Ara-C為基礎的化療，或標準劑量化療鞏固，繼

而行自體造血干細蹴植（證據等級1b\

②標準劑量化療鞏固（＞6個療程）（證據等級1a\

③維奈克拉聯合去甲基化藥物（如阿扎胞昔或地西他濱）或者去甲基化藥

物單藥治療，直至疾病進展（證據等級2bI

4.未進行染色體核型及相關基因等檢查、無法進行危險度分層者：

參考預后中等細胞遺傳學或分子異常組患者治療。若診斷時WBC>100x

109/L,則按預后不良組治療（證據等級5\

（五）維持治療

1.經過誘導和鞏固治療后，中高危組患者可用去甲基化藥物（如阿扎胞

昔或地西他濱）進行維持治療，直至疾病進展（證據等級1b1

2.異基因造血干細胞移植后，視復發風險及造血重建狀態，FLT3-ITD陽

性患者可以選擇FLT3抑制劑維持，其他患者可以選擇去甲基化藥物維持

治療（證據等級1b1

二、不耐受強化療AML

（-）誘導治療

1.低強度治療方案:

（1）維奈克拉（100mg第1天，200mg第2天，400mg第3~28

天）聯合阿扎胞昔（75mgm合,7d）或地西他濱（20mg-m-2d-1,

5d）,每28dl個周期（證據等級1a1

（2）阿扎胞甘（75mgm-2-d-1,7d）或地西他濱（20mgm-2-d-1,

5dl

（3）阿扎胞昔或地西他濱聯合小劑量化療；小劑量化療士G-CSF（如小劑

量Ara-C為基礎的方案CAG、CHG、CMG等，C-阿糖胞昔、A-阿克拉

霉素、H-高三尖杉酯堿、M-米托意釀）（證據等級2bl

2.IDH1突變AML:除前述治療方案，可以選擇艾伏尼布（500mg,第

1~28天）聯合阿扎胞昔（75mg-m-2d-1,7d）,每28dl個周期（證

據等級1a）或艾伏尼布單藥治療（證據等級2bI

3.FLT3突變AML:除前述治療方案,可以選擇吉瑞替尼（120mg,第

1~28天）聯合維奈克拉（100mg第1天，200mg第2天，400mg

第3?28天），每28dl個周期，或吉瑞替尼（120mg,第1~28天）

聯合阿扎胞昔（75mg-m-2-d-l,7d）,每28dl個周期（證據等級2b\

4.支持治療。

（二）完全緩解后的治療選擇

1.繼續前期的低強度治療方案。

2.對于預后良好患者，達到完全緩解后，能夠耐受標準劑量化療，可以

按照可耐受強化療AML部分提供的方案進行治療，包括減劑量/減毒性預

處理方案的造血干細胞移植。

三、AML患者中樞神經系統白血病（CNSL）的預防和治療

AML患者CNSL的發生率遠低于急性淋巴細胞白血病（ALL）,一般不到

3%。參考NCCN的意見，在診斷時對無癥狀的患者不建議常規行腰椎穿

刺（腰穿）檢查。有頭痛、精神癥狀、感覺異常的患者應先行影像學檢查

（CT/MRI）,排除神經系統出血或占位。這些癥狀也可能由于白細胞淤滯

引起，可通過白細胞分離去除等降低白細胞計數的措施解決。若體征持續

存在、無顱內出血的證據，可在糾正出凝血紊亂和血小板支持下行腰穿。

腦脊液中發現白血病細胞者，應在全身化療的同時鞘內注射（鞘注）Ara-C

（40-50mg/次）和（或）甲氨蝶吟（MTX,5~15mg/次）+地塞米松

（5?10mg/次\若癥狀持續存在，腦脊液無異常，應復查放射學檢查及

腦脊液。

（-）診斷時有神經系統癥狀

首先應進行CT/MRI檢查，除外顱內出血或占位。

1.沒有發現顱內/脊髓腫塊者，進行腰穿及腦脊液檢杳。

（1）腦脊液