中醫護理記錄書寫規范演講人：日期:目錄CATALOGUE02書寫內容規范03護理評估記錄04操作實施記錄05問題處理與反饋06質量監控標準01基本概念與原則01基本概念與原則PART中醫護理記錄定義及作用01定義中醫護理記錄是指護士根據中醫護理理論和技術，對患者實施護理過程中所做的各種文字記錄。02作用中醫護理記錄是患者病情變化、診療過程及護理效果的原始資料，具有法律效應和科學依據，同時也可為教學、科研提供豐富的素材。整體觀與辨證施護體現整體觀中醫護理記錄應體現中醫整體觀念，注重患者身心狀況、環境、社會等多方面的因素，綜合評估患者情況。01辨證施護中醫護理記錄應體現中醫辨證施護的特點，根據患者不同的證候類型，采取相應的護理措施，并記錄護理效果。02標準化中醫護理記錄應遵循一定的書寫規范和標準，如記錄格式、內容要求、術語使用等，以確保記錄的準確性和可比性。個性化中醫護理記錄應充分考慮患者的個體差異，靈活運用中醫護理理論和技術，體現個性化護理的特點，以滿足患者不同的護理需求。同時，對于特殊病情或特殊護理操作，應詳細記錄，以便參考和借鑒。標準化與個性化平衡02書寫內容規范PART四診信息采集法記錄望診觀察患者神、色、形、態，舌苔，皮膚，排出物等，記錄異常表現。聞診記錄患者聲音、氣味及排泄物氣味，注意其異常變化。問診詢問患者癥狀、疾病史、生活習慣等，了解疾病發生發展情況。切診包括脈診和按診，記錄脈象、腹部按診等信息。記錄拔罐、刮痧部位、皮膚情況、操作方法和時間等。拔罐、刮痧護理記錄熏洗部位、藥物、溫度、時間及患者反應等。中藥熏洗護理01020304記錄穴位、針法、灸法、留針時間等。針灸護理記錄推拿手法、部位、時間、患者反應等。推拿護理中醫特色護理操作記載病情進展描述詳細記錄患者病情變化，包括癥狀、體征等。01治療效果評估對中醫護理操作后的效果進行評估，記錄患者反應。02病情轉歸總結對患者轉歸情況進行總結，提出下一步護理建議。03病情突變處理記錄患者突然出現的病情變化及采取的應急處理措施。04病情轉歸動態描述03護理評估記錄PART體質辨識與證型判定包括陰陽、寒熱、氣血、臟腑等體質分類，以及體質辨識結果。體質類型根據中醫理論，結合患者癥狀、體征等，確定中醫證型。證型判定對病情進行中醫評估，包括病因、病位、病性等方面。病情評估情志護理記載要點情志狀態記錄患者情緒變化，包括喜怒憂思悲恐驚等七情。01情志與疾病關系分析情志因素在疾病發生、發展中的作用。02情志護理措施根據中醫理論，采取相應的情志護理措施，如心理疏導、音樂療法等。03飲食調護方案記錄飲食原則根據中醫理論，確定飲食調理的原則，如寒熱溫涼、陰陽平衡等。食物選擇記錄患者適宜食用的食物，以及禁忌或限制食用的食物。飲食量與次數根據患者病情和體質，確定飲食量和次數，以及特殊飲食要求。飲食與藥物關系記錄飲食與藥物之間的相互作用，避免食物影響藥效。04操作實施記錄PART中藥外治技術操作步驟中藥熏蒸利用中藥藥氣，通過熏蒸設備或直接煮沸產生蒸汽，讓患者吸入或熏蒸體表。03將中藥制成膏劑或散劑，直接貼敷于患者體表特定部位。02中藥敷貼中藥浸泡將中藥煎湯或浸泡，待藥液溫度適宜后，進行熏洗、溻浴、浸浴等操作。01經絡調理過程追蹤通過望、聞、問、切等方法，評估患者經絡狀況，確定調理方案。經絡評估采用推拿、按摩、針灸、拔罐等方法，疏通經絡，調和氣血。經絡疏通通過對比調理前后的經絡狀況，評估調理效果，調整治療方案。經絡調理效果評估傳統康復手法應用記錄推拿手法記錄推拿手法應用的部位、手法名稱、操作時間等信息。01針灸療法記錄針灸治療的穴位、針法、刺激強度、留針時間等內容。02拔罐療法記錄拔罐部位、拔罐方法、拔罐時間、拔罐后皮膚狀況等信息。0305問題處理與反饋PART發現異常癥狀護理人員應對異常癥狀進行初步判斷，采取緊急處理措施，并通知醫生。初步判斷與緊急處理上報與記錄護理人員需將異常癥狀及處理情況上報相關部門，并在護理記錄中詳細記錄。在中醫護理過程中，護理人員需密切觀察患者癥狀，如發現異常，需立即上報。異常癥狀上報流程護理方案調整依據護理效果評估護理人員需對護理效果進行評估，根據評估結果調整護理方案。03根據醫生對患者病情的評估和調整，護理人員需及時調整護理方案。02醫囑調整病情變化根據患者病情的變化，及時調整護理方案，確保護理措施的有效性。01醫護協作溝通記錄記錄醫生與護理人員之間關于患者病情的討論、護理方案的調整等溝通內容。溝通內容記錄每次溝通的時間，以便日后查閱。溝通時間記錄溝通后的執行情況，包括護理措施的調整、患者反饋等。執行情況06質量監控標準PART病情觀察、護理措施、效果評價、健康教育等。護理記錄內容記錄者、審核者、修改者等簽名及職稱。醫護人員信息01020304姓名、性別、年齡、科別、病名、住院號等。病患基本信息記錄時間、修改時間等時間節點。時間記錄記錄完整性核查術語規范性審查中醫術語使用標準的中醫術語和名詞，避免使用非規范詞匯。01護理操作記錄中醫護理操作的名稱、步驟、時間和效果。02計量單位使用標準的計量單位，如“次”、“克”等。03縮寫及符號使用公認的縮寫及符號，避免使用自創或難以理解的縮寫。04癥狀改善