2023醫院感染管理辦法contents目錄總則組織管理預防與控制人員培訓監督管理罰則附則01總則為了預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障患者安全，制定本辦法。目的《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》等相關法律法規，以及國家和地方衛生部門的規范性文件。依據辦法的目的和依據0102適用范圍醫療機構應當依據本辦法，制定并實施相應的醫院感染管理制度和操作規范。本辦法適用于中華人民共和國境內所有醫療機構，包括醫院、診所、衛生院等。醫院感染是指患者在醫療機構內獲得的感染，包括在住院期間、接受診療過程中以及在醫院內獲得的出院后感染。定義醫院感染是影響醫療質量和患者安全的重要因素，有效預防和控制醫院感染對于提高醫療質量、減少醫療糾紛、保障患者權益具有重要意義。同時，醫院感染也是公共衛生問題，加強醫院感染管理是履行醫療機構社會責任的重要內容。重要性醫院感染的定義和重要性02組織管理明確職責感染管理機構應明確職責，包括制定感染預防與控制策略、推動相關研究和培訓，以及監測和評估感染控制工作等。與其他部門協作感染管理機構應與醫療、護理、藥劑、檢驗等相關部門緊密協作，共同推進醫院感染管理工作。設立專門感染管理機構醫院應設立專門的感染管理機構，負責全面指導、協調和監督醫院感染管理工作。感染管理機構的設立與職責醫院感染管理委員會由醫院領導、感染管理專家、臨床科室代表等多方組成，確保全面、專業地開展感染管理工作。委員會組成委員會負責制定醫院感染管理政策，審議和批準相關策略、標準和流程，并監督其執行和評估效果。職能定位委員會應定期召開會議，審議醫院感染管理工作報告，及時研究和解決重大問題。定期會議感染管理委員會的組成與職能藥劑部門負責抗菌藥物合理使用和管理，減少耐藥菌產生和傳播。醫療部門負責嚴格執行感染預防與控制措施，規范醫療行為，降低醫院感染發生風險。護理部門負責落實基礎感染控制措施，如手衛生、環境清潔消毒等。檢驗部門負責醫院感染病原體的監測和報告，為感染預防和控制提供科學依據。協調機制各部門應建立有效的協調機制，定期溝通交流，共同解決醫院感染管理中的問題和挑戰。各部門在醫院感染管理中的職責與協調03預防與控制數據分析與反饋對監測數據進行定期分析，發現感染的流行趨勢、病原特點等，及時向醫院管理部門和臨床科室反饋，為感染控制提供依據。監測制度建立科學有效的醫院感染監測制度，包括感染病例的定義、監測方法、報告流程等，以確保準確、及時地掌握醫院感染情況。感染暴發報告發現醫院感染暴發或疑似暴發時，應立即啟動應急機制，按照相關規定及時上報，并采取有效控制措施。醫院感染的監測與報告嚴格執行手衛生規范，包括洗手、衛生手消毒和外科手消毒等，減少因醫護人員手部污染導致的感染。手衛生對醫療器械、設備、環境等進行定期消毒或滅菌，確保診療環境的安全。消毒與滅菌對感染性疾病患者采取適當的隔離措施，防止病原體在醫院內的傳播。隔離措施規范抗菌藥物的使用，避免濫用導致的耐藥菌傳播。抗菌藥物管理感染預防與控制措施建立疫情發現機制，對疑似或確診的傳染病疫情按照法定程序及時報告，確保疫情信息上傳下達暢通。疫情發現與報告制定醫院感染暴發應急處置預案，明確各部門職責，提高應對突發疫情的能力。應急預案在疫情發生時，迅速啟動應急響應，組織專家進行現場調查、溯源和分析，采取必要的控制措施，防止疫情擴散。現場處置及時發布疫情信息，加強醫護人員和患者的健康教育，提高防控意識和能力。信息發布與健康教育疫情報告與應急處置04人員培訓全體醫務人員，包括醫生、護士、技師等，都應接受感染管理知識與技能的培訓。醫務人員管理人員實習生和進修生醫院管理人員，特別是負責感染管理工作的人員，需具備相關的感染管理知識和技能。在醫院進行實習或進修的學生，也應納入感染管理知識與技能的培訓范圍。030201感染管理知識與技能的培訓對象培訓內容應包括醫院感染的基礎知識、預防與控制措施、抗菌藥物合理使用、個人防護等。可采用線上課程、學術講座、實踐操作等多種形式進行培訓。務求理論與實踐相結合，確保培訓效果。培訓內容與方法培訓方法培訓內容123對醫務人員和管理人員的感染管理知識與技能進行定期考核評估，確保他們掌握必要的感染防控技能。考核評估根據考核評估結果，及時給予反饋，并針對存在的問題和不足進行持續改進，提高培訓效果。反饋與改進隨著醫學和感染管理學的不斷發展，定期更新培訓內容，以適應新的防控需求和技術標準。更新培訓內容培訓效果評估與持續改進05監督管理為確保醫院感染管理工作的有效開展，降低醫院感染風險，保障患者安全。監督檢查必要性由衛生行政部門、醫療機構感染管理專職人員等組成的聯合監督檢查團隊。監督檢查主體定期進行，具體頻率根據醫療機構的等級、規模、感染風險等因素確定。監督檢查頻率感染管理工作的監督檢查檢查內容包括醫院感染管理制度的執行情況、感染防控措施落實情況、醫務人員感染防控知識掌握情況等。檢查方法采用現場檢查、查閱資料、詢問醫務人員等多種方式進行。檢查工具使用醫院感染管理評價量表、感染防控知識測試卷等專業工具進行評價。監督檢查的內容與方法針對監督檢查中發現的問題，醫療機構需制定整改措施，明確整改時限，確保問題得到及時有效解決。整改要求對感染管理工作中存在嚴重失職、瀆職行為的醫務人員和管理人員，依法依規進行責任追究，保障醫院感染管理工作的嚴肅性和權威性。責任追究衛生行政部門對醫療機構的整改情況進行監督，確保整改措施得到有效執行，防止類似問題再次出現。整改監督問題整改與責任追究06罰則嚴重違反感染管理辦法，導致重大醫院感染事故，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。刑事責任違反感染管理辦法的，由衛生行政部門依法給予行政處罰。行政責任違反感染管理辦法的法律責任對違反感染管理辦法的醫療機構或個人，可給予警告處罰，責令限期改正。警告根據違法行為的性質、情節和后果，可處以不同幅度的罰款。罰款對于嚴重違反感染管理辦法的醫療機構，可吊銷其執業許可證，停止其醫療活動。吊銷執業許可證處罰種類與幅度處罰程序衛生行政部門在查實違法行為后，應依法進行處罰，并告知當事人處罰的事實、理由和依據，以及依法享有的權利。申訴途徑當事人對處罰決定不服的，可依法向上一級衛生行政部門申請行政復議，或者直接向人民法院提起行政訴訟。在申請行政復議或提起行政訴訟期間，不停止處罰決定的執行。處罰程序與申訴途徑07附則解釋權本辦法的解釋權歸國家衛生健康委員會所有。對于本辦法的實施過程中的疑難問題，由國家衛生健康委員會負責解釋。實施日期本辦法自發布之日起30日后正式實施。各級醫療機構應在本辦法實施前，做好相應的準備工作，確保本辦法的順利實施。辦法的解釋權與實施日期VS國家衛生健康委員會可根據醫院感染管理工作的需要