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文檔簡介

醫療理賠合同協議書模板

醫療理賠合同協議書甲方（被保險人）：姓名：__________身份證號：__________聯系地址：__________聯系電話：__________乙方（保險公司/理賠責任方）：公司名稱：__________法定代表人：__________公司地址：__________聯系電話：__________鑒于甲方在保險期間內遭受疾病或意外傷害，并按照保險合同的約定向乙方提出醫療理賠申請，經雙方友好協商，就醫療理賠事宜達成如下協議：一、理賠事項1.保險單號：甲方所涉保險合同的保險單號為__________。2.事故經過：甲方于____年__月__日因____（具體疾病或意外事件）前往____（就診醫院名稱）進行治療，截至本協議簽訂之日，已產生醫療費用共計人民幣____元。二、理賠金額及支付方式1.理賠金額：經乙方審核，根據保險合同條款，確定本次理賠金額為人民幣____元（大寫：____元整）。2.支付方式：乙方應在本協議生效后的____個工作日內，將理賠款支付至甲方指定的銀行賬戶。-開戶銀行：__________-賬戶名稱：__________-銀行賬號：__________三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利-有權要求乙方按照本協議約定支付理賠款。-有權了解理賠審核的過程和依據。2.義務-向乙方提供真實、完整、有效的理賠資料，包括但不限于醫院診斷證明、病歷、醫療費用發票、費用清單等。-配合乙方對理賠事項進行調查核實，如實告知與理賠相關的信息。-在收到理賠款后，簽署收款確認書。（二）乙方權利與義務1.權利-有權對甲方提供的理賠資料進行審核和調查核實。-對不符合保險合同約定的理賠申請，有權拒絕賠付，并向甲方說明理由。2.義務-按照保險合同條款和本協議的約定，及時、準確地審核甲方的理賠申請，并支付理賠款。-對甲方提供的個人信息和理賠資料嚴格保密。四、違約責任1.若甲方提供虛假理賠資料或故意隱瞞重要事實，乙方有權追回已支付的理賠款，并要求甲方按照理賠金額的____%支付違約金。如甲方的行為構成犯罪，乙方將依法追究其法律責任。2.若乙方未按照本協議約定的時間支付理賠款，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過____日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方支付全部理賠款及違約金。五、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章

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