靜脈輸液免責協議書?甲方（醫療機構名稱）：統一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯系方式：乙方（患者姓名或患者家屬姓名）：身份證號碼：地址：聯系方式：鑒于乙方因自身病情需要在甲方處接受靜脈輸液治療服務，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方平等、自愿協商，達成如下協議：一、服務內容及標的物描述（一）服務內容甲方為乙方提供靜脈輸液治療服務，具體包括但不限于根據乙方病情確定合適的輸液藥物、選擇合適的靜脈穿刺部位、按照醫療規范進行輸液操作以及在輸液過程中對乙方進行必要的觀察和護理。（二）服務過程中涉及的物品及設施1.輸液器具：甲方所使用的輸液器具應符合國家相關質量標準，包括但不限于輸液瓶（袋）、輸液管、注射器、針頭、三通等。2.醫療設備：甲方配備必要的醫療設備用于靜脈輸液操作及觀察，如輸液泵、心電監護儀、血壓計、血糖儀等，確保設備正常運行且定期維護、校準。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利根據乙方病情及診斷結果，有權決定是否適合進行靜脈輸液治療以及選擇合適的輸液方案。在輸液過程中，如發現乙方出現異常情況或違反輸液相關規定，有權采取必要的措施確保醫療安全，包括但不限于暫停輸液、調整輸液速度等。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，按照規定進行靜脈輸液操作，確保醫療質量和安全。對乙方進行必要的健康宣教，告知乙方靜脈輸液的注意事項、可能出現的不良反應及應對措施。在輸液前，向乙方或其家屬說明輸液藥物的名稱、劑量、作用、不良反應等信息，并取得乙方或其家屬的書面同意（緊急情況下除外，但應在事后及時告知并取得追認）。配備專業的醫護人員進行輸液操作，醫護人員應具備相應的執業資格證書，并嚴格執行無菌操作原則。在輸液過程中密切觀察乙方的反應，如出現異常情況及時處理，并如實記錄輸液過程及乙方的反應情況。妥善保管輸液相關物品及病歷資料，按照規定保存期限進行保存。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解靜脈輸液治療的詳細信息，包括輸液藥物、操作流程、風險等，并要求甲方進行解釋說明。有權拒絕接受不符合醫療規范或存在明顯風險的輸液治療，但應及時告知甲方。在輸液過程中，如感覺身體不適或出現異常情況，有權要求甲方醫護人員進行檢查和處理。2.義務如實向甲方告知自己的病情、過敏史、用藥史等相關信息，以便甲方準確判斷病情并制定合理的輸液方案。按照甲方的要求配合進行輸液治療，包括但不限于按時到達輸液地點、保持輸液部位清潔、避免劇烈活動等。遵守輸液室的規章制度，不得擅自調整輸液速度、自行更換輸液藥物或拔出輸液針頭。支付因接受靜脈輸液治療所產生的費用，費用標準按照國家及地方相關規定執行。三、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定及醫療規范進行靜脈輸液操作，導致乙方人身損害的，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、營養費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）、精神損害撫慰金等。具體賠償金額根據乙方實際損失及相關法律法規的規定確定。2.若甲方醫護人員未履行告知義務，導致乙方對輸液藥物等相關信息不知情或誤解，甲方應承擔因此給乙方造成的直接損失，并根據情節輕重向乙方賠禮道歉。3.若甲方未妥善保管輸液相關物品及病歷資料，導致資料丟失或損壞，影響乙方后續治療或醫療糾紛處理的，甲方應承擔相應的補救責任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實告知病情、過敏史、用藥史等相關信息，導致甲方在不知情的情況下進行輸液治療，引發不良后果的，乙方應自行承擔相應責任。同時，乙方應賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于因錯誤治療導致的額外醫療費用、醫療糾紛處理費用等。2.若乙方違反輸液室規章制度，擅自調整輸液速度、自行更換輸液藥物或拔出輸液針頭，導致自身損害或影響治療效果的，乙方應自行承擔全部責任。若因此給甲方造成損失的，乙方應予以賠償。3.若乙方未按照約定支付輸液治療費用，經甲方催告后仍不支付的，甲方有權暫停后續治療服務，并要求乙方支付拖欠的費用及相應的滯納金（滯納金按照未支付費用的一定比例計算，具體比例由雙方另行約定）。四、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成本次靜脈輸液治療服務之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________