門診輸液安全協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：性別：年齡：身份證號碼：家庭地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方需在甲方處進(jìn)行門診輸液治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障輸液治療安全，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.輸液服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范的門診輸液服務(wù)，包括但不限于對乙方病情的診斷、根據(jù)診斷結(jié)果確定輸液藥物種類及劑量、進(jìn)行輸液操作以及輸液過程中的觀察與護(hù)理等。輸液藥物應(yīng)符合國家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定，由正規(guī)渠道采購并妥善保存。2.輸液環(huán)境及設(shè)施甲方應(yīng)提供安全、整潔、舒適且符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的輸液環(huán)境，配備必要的輸液設(shè)備，如輸液架、輸液泵等，并確保設(shè)備正常運(yùn)行、性能良好。同時，應(yīng)具備相應(yīng)的急救設(shè)備及藥品，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的緊急情況。二、甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確進(jìn)行診斷和治療。根據(jù)乙方的病情及診斷結(jié)果，合理確定輸液方案，包括藥物種類、劑量、輸液速度等，并有權(quán)拒絕乙方提出的不合理輸液要求。在輸液過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)異常情況或可能影響輸液安全的因素，有權(quán)采取相應(yīng)的措施，包括但不限于調(diào)整輸液速度、更換輸液藥物、停止輸液等。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行完善的門診輸液管理制度，確保輸液安全。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行輸液操作。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在操作前向乙方說明輸液的目的、藥物名稱、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等注意事項(xiàng)，并取得乙方的理解與配合。在輸液前對乙方的身份、病情、藥物過敏史等進(jìn)行認(rèn)真核對，確保輸液信息準(zhǔn)確無誤。在輸液過程中，密切觀察乙方的反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時處理，并如實(shí)記錄輸液過程及乙方的反應(yīng)情況。按照規(guī)定妥善保管輸液藥品及相關(guān)醫(yī)療用品，確保其質(zhì)量安全。對已使用的輸液器具等醫(yī)療廢物，應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行分類收集、暫存和處理，防止交叉感染。為乙方提供必要的健康指導(dǎo)，告知乙方輸液后的注意事項(xiàng)，如飲食、休息、活動等方面的禁忌，以及可能出現(xiàn)的后續(xù)癥狀及應(yīng)對方法。三、乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解輸液治療的相關(guān)信息，包括輸液藥物的名稱、作用、不良反應(yīng)等，以及輸液過程中的注意事項(xiàng)。有權(quán)要求甲方提供安全、有效的輸液服務(wù)，并對輸液過程中的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。在輸液過程中，如出現(xiàn)不適或疑問，有權(quán)向甲方醫(yī)護(hù)人員提出咨詢或要求處理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報，否則應(yīng)承擔(dān)由此造成的一切后果。按照甲方的要求，配合進(jìn)行輸液前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如接受身份核對、簽署輸液同意書等。在輸液過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，保持安靜，不得自行調(diào)節(jié)輸液速度或隨意拔除輸液針頭。如有特殊情況需要調(diào)整體位或活動，應(yīng)先告知醫(yī)護(hù)人員。按照醫(yī)囑按時復(fù)診，如出現(xiàn)輸液后不適或異常情況，應(yīng)及時前往甲方處或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并告知醫(yī)生輸液治療的相關(guān)情況。四、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付門診輸液費(fèi)用，具體費(fèi)用明細(xì)包括輸液藥物費(fèi)用、輸液操作費(fèi)用、耗材費(fèi)用等，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在甲方門診顯著位置公示。2.支付方式乙方可選擇以下支付方式支付輸液費(fèi)用：現(xiàn)金支付：在輸液結(jié)束后，當(dāng)場以現(xiàn)金形式支付費(fèi)用。醫(yī)保支付：如乙方符合醫(yī)保報銷條件，應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定辦理報銷手續(xù)，甲方協(xié)助提供必要的報銷憑證。乙方應(yīng)自行承擔(dān)醫(yī)保報銷范圍外的費(fèi)用。其他支付方式：[具體說明其他支付方式及相關(guān)約定]五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供安全、有效的輸液服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等；造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照《民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。若甲方醫(yī)護(hù)人員違反操作規(guī)程或未盡到應(yīng)有的注意義務(wù)，導(dǎo)致輸液出現(xiàn)差錯或事故的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并對乙方進(jìn)行及時、有效的救治和賠償。若甲方未按照規(guī)定妥善保管輸液藥品及相關(guān)醫(yī)療用品，導(dǎo)致藥品質(zhì)量問題或醫(yī)療用品不合格，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)告知甲方病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，導(dǎo)致輸液出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。同時，乙方應(yīng)賠償甲方因處理該不良后果而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。若乙方違反甲方輸液過程中的指導(dǎo)，自行調(diào)節(jié)輸液速度或隨意拔除輸液針頭，導(dǎo)致自身損害或影響輸液治療效果的，乙方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。甲方在采取必要的救治措施后，乙方應(yīng)支付因此產(chǎn)生的全部費(fèi)用。若乙方未按照約定支付輸液費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)停止為乙方提供后續(xù)輸液服務(wù)，并要求乙方支付全部欠費(fèi)及違約金。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次門診輸液治療結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。