醫(yī)院傷害監(jiān)測病例登記表

編號:

a姓名_______b性別：①男②女③不詳c年齡_____歲（周歲）T電話

d受傷日期—年—月—日時間—（24小時）e就診日期一年—

月日時間（24小時）

f住址縣（區(qū)）_______路g戶籍：①本轄區(qū)居民②省內(nèi)外

地③外省④外籍

h職業(yè)：①工人②農(nóng)民工③農(nóng)/漁業(yè)勞動者④商業(yè)服務類⑤個體工商戶

⑥機關、事業(yè)單位⑦專業(yè)技術人員⑧學生⑨離退休家務⑩無業(yè)或失業(yè)（11）其他

1.發(fā)生地點2.受傷原因

1家，包括院子等2學校，1交通傷2性侵犯3跌傷、墜落4鈍器

包括幼兒園3街道/城區(qū)傷（硬物擊傷）

4工作場所（工廠/工地/農(nóng)田5刺、割傷6動物傷7燒燙傷8窒息/

等）5高速公路6運動場所溺水9中毒10.其他___________0不詳

7城際間公路8野外9船上0

其他

3.受傷時在做什么4.嚴重程度

1工作，包括去工作的路上1無明顯傷害2輕微的淺表傷（擦傷，輕

2家務3學校活動微割傷等）

4運動5空閑時6旅行3中等程度的傷害，需要醫(yī)生處理的

7其他___________0不詳（骨折，縫合等）

4嚴重傷害，需要快速的外科處理（大量

內(nèi)出血，內(nèi)臟穿透傷，大血管破裂等）0不

詳

5.發(fā)生前是否飲酒6.病人抵達情況

1是2否0不詳1救護車2出租車3其他機動車4非機

動車

5自己步行6其他

7.是否故意8.結局

1非故意2自己故意3他人故1處理后回家2留觀3住院4轉送其他

意0.不詳醫(yī)院

5死亡6不詳

A：如果交通傷由機動車造成，請?zhí)顚懴旅娴捻椖?/p>

A1.受傷者的交通工具A2.受傷者的情況

1步行2非機動車（自行車/電動車等）31行人2非機動車駕駛

摩托車（助動車）4拖拉機5轎車6卡車7吉員3機動車駕駛員

普、面包、旅行車等110座以下）8大巴（10座4非機動車的乘客5機

以上）9火車動車乘客

10其他0不詳G其他0

不詳

A3.受傷者和什么發(fā)生碰撞A4.如乘坐機動車，受

1行人2非機動車3機動車傷者的位置：

4固定物體（包括樹、護欄等）

5.翻車或沖出道路6沒有碰撞

7其他___________0不詳

A6.1有無保

護裝置（如頭

A5.1座位有無安全帶：

受傷者盔）：

受傷者乘坐汽1是2否

乘坐摩托1是2否

車A5.2安全帶使用：1是

車A6.2俁護

2否

裝置使用：1是

2否

B：如果事件與自歷有關，請?zhí)顚懴旅娴捻椖?/p>

BL主要相關因素（可選多個）

1家庭矛盾2身體原因（疾病等）3心理疾患或沖動4經(jīng)濟問題5法律

問題

6親人死亡7虐待（性、身體等）8其他___________0不詳

B2.以前自傷發(fā)生的次數(shù)：（不包括本次）

C：如果事件與他人故意傷害有關，請?zhí)顚懴旅娴捻椖?/p>

C1.傷害起因C2.受傷者和傷人者之間的關

1吵架、打架2行竊、搶劫3吸毒系

4性侵犯1天妻2父母3其他親戚4伙伴

5團伙犯罪6其他犯罪行為（不同5陌生人

于上面幾種）

97牙齒受傷107頭骨底306小腿*消化道

99外表無法察覺的部307脛骨601口腔

傷害108頭骨頂308腓骨內(nèi)

*軟組織傷部309踝602食管

01刀割傷109頸部310跑骨603胃、十

02刺傷198其他頭311跖骨二指腸

03咬傷部312足趾604小腸

04淺表擦傷*上肢313腳605結腸

05銳器傷201鎖骨398其他下606直腸

06擊傷，包括斷202肩胛骨肢607肝臟

肢203肩部*軀干608脾臟

07裂傷204肱骨401肋骨609胰腺

08血腫、瘀傷205上臂402舐骨關698其他消

09大出血206尺骨節(jié)化道

10炎癥/水腫/過207梯骨403脊柱，*神經(jīng)系

敏208肘包括頸椎統(tǒng)

11大面積燒傷209前臂404骨盆701大腦

12局部燒傷210手腕405胸部702腦干

13異物進入軟組211腕骨406腹部703頸部脊

織212掌骨407上背髓（延髓）

14大血管傷213手指部704胸部脊

15碾碎傷214手掌髓

16阻塞298其他上408下背705腰部脊

*骨/關節(jié)肢部髓

20骨折409生殖706外周神

21脫臼器經(jīng)

22半脫位410心臟798其他神

23扭傷411腎臟經(jīng)系統(tǒng)

412膀胱

498其他軀

干

11.事件摘要：（簡要描述事件是在何處發(fā)生的?如何發(fā)生？原因？）

12、傷害外部原因編碼（ICD-10）:

患者就診科別：

1急診室2內(nèi)科3外科4眼科/五官科5骨科6其他

填寫醫(yī)生/護士

《醫(yī)院傷害監(jiān)測病例登記表》填寫說明

一、傷害定義與填寫對象

（一）定義：因為能量（機械能、熱能、化學能等）的傳遞或干擾超過人

體的耐受性造成組織損傷，或窒息導致缺氧，影響了正常活動，需要醫(yī)治或看

護，稱為傷害。

病例即為去急診室就診并被診斷為某種傷害的患者，其ICD-10診斷編碼為

S00到T98o

（二）監(jiān)測對象：首次在本急診室就診（包活其他臨床科所的門急診傷害

病例），被診斷為傷害病例；因同一傷害在本急診室復診的病例不作為監(jiān)測對

象。

填寫對象：指在本醫(yī)療機構內(nèi)首次就診的被診斷為傷害的病例，包括急診

室、其他門急診的傷害病例。

二、表格填寫說明

編號：編號為7位，第一位是醫(yī)院代碼，按當?shù)厝疑邳c醫(yī)院大小順序編

為1、2、3即可，第二、三位是月份編碼，后四位是當月傷害病例的流水

號。

c.年齡：按實足年齡（即滿XX歲）填寫，年齡不滿1歲的填寫為0

歲。

d.受傷日期、時間：指傷害發(fā)生的具體時間。填寫具體日期，時間的填寫

按24小時方式填寫。

e.就診日期、時間：指到達醫(yī)療機構就診的時間，填寫方法同上。

f.住址：本轄區(qū)的傷害患者請?zhí)顚懺敿殻荏耪盏刂氛业交颊哌M行隨訪；

省內(nèi)外地不在本地區(qū)居住，則寫縣名稱即可。

g.戶籍：按照戶籍所在地，本轄區(qū)居民指本縣區(qū)內(nèi)；省內(nèi)外地指本省外地

人流動到本轄區(qū)：外省外地指外省的外地人流動到本轄區(qū)。

h.職業(yè)：根據(jù)目前實際從事的工作填寫。

1.事故發(fā)生地點：3街道/城區(qū)包括在城區(qū)街道和馬路上發(fā)生；7其他城

際間公路指城市與城市之間的一般公路（不含高速公路）。

2.受傷原因:

交通傷：包括機動車與非機動車之間、機動車和非機動車與行人之間的事

故導致受傷。

跌傷：包括跌傷、墜落傷、摔傷。

鈍器傷（硬物擊傷）：包括用身體等部位如拳頭、肘、腳等的擊傷和踢

傷。

動物傷：包括動物咬傷、蟄傷、抓傷等由動物造成的傷害。

填寫其他請明確具體內(nèi)容。

3.受傷時在做什么：填寫其他請明確。

4.嚴重程度：根據(jù)所列輕、中、重程度進行選擇。

5.發(fā)生前是否飲酒：指本次傷害發(fā)生前上一正常餐次及隨后的時間內(nèi)有無

飲用含酒精的飲料。

6.病人抵達情況：3其他機動車指除救護車、出租車之外的機動車；4非

機動車指自行車、電動車等；6其他請明確具體內(nèi)容。

7.是否故意：指傷害發(fā)生是否由自己故意、他人故意，還是非故意導致；

通過詢問和結合臨床診斷判斷。

8.結局：指傷害處理后情況。

A.如果事故由機動車造成，則填寫項目A1?A6；如果由非機動車和非機動

車相撞或者非機動車和行人（其他物