清宮手術協議書?甲方（醫療機構）：名稱：[醫療機構全稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細地址]聯系方式：[聯系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號碼]地址：[常住地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方因[懷孕原因及孕周情況]需要進行清宮手術，甲方具備開展清宮手術的專業資質和條件，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就乙方在甲方處接受清宮手術事宜達成如下協議：一、手術內容及風險告知1.手術名稱：清宮手術，即通過手術器械清除子宮內胚胎組織或殘留組織。2.手術目的：終止妊娠或清除子宮內異常組織，以恢復子宮正常生理狀態。3.手術風險麻醉風險：包括但不限于藥物過敏、呼吸抑制、心跳驟停等，雖發生率較低，但仍有可能發生。術中出血：手術過程中可能因子宮收縮不良、組織殘留等原因導致出血過多，必要時可能需進行輸血、子宮收縮劑使用或再次清宮等處理。子宮穿孔：手術操作不當可能導致子宮壁穿孔，嚴重時可能損傷周圍臟器，如腸管、膀胱等，需根據具體情況進行相應的手術修復。感染：術后可能發生宮腔感染、盆腔感染等，表現為發熱、腹痛、陰道分泌物異常等，需進行抗感染治療。術后月經失調：少數患者術后可能出現月經周期紊亂、月經量異常等情況，一般經過一段時間可逐漸恢復，但也有個別患者可能持續存在。不孕：清宮手術可能對子宮內膜造成一定損傷，增加不孕的風險，具體情況因人而異。甲方已向乙方詳細說明上述手術風險，乙方對手術風險表示充分理解，并自愿承擔相應后果。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照國家相關法律法規、醫療規范及本協議約定，對乙方進行必要的檢查、診斷和治療。根據乙方的病情和身體狀況，合理確定手術方案及相關治療措施。在乙方未按照約定支付醫療費用時，有權暫停或終止相關醫療服務。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，確保醫療服務質量和安全。安排具備相應資質和經驗的醫護人員為乙方實施清宮手術，并在術前對乙方進行全面的病情評估和術前準備。向乙方提供手術相關的醫療信息，包括手術過程、術后注意事項等，解答乙方的疑問，確保乙方在充分知情的情況下做出手術決策。術后對乙方進行必要的觀察和護理，及時處理術后可能出現的并發癥和不良反應。妥善保管乙方的病歷資料及相關醫療信息，依法為乙方保密。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解手術的詳細情況、風險及預后，要求甲方提供相關的醫療信息和解釋。根據自身意愿選擇是否接受手術及手術方式，但需充分考慮手術風險并承擔相應后果。在手術過程中，有權要求醫護人員按照醫療規范進行操作，保障自身安全。對甲方提供的醫療服務質量進行監督，如認為甲方存在違反法律法規、醫療規范或本協議約定的行為，有權向甲方提出異議或投訴。2.義務如實向甲方告知自己的病史、過敏史、藥物不良反應等與手術相關的信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求進行各項術前檢查，配合甲方做好術前準備工作。簽署手術同意書，表明對手術風險及相關事宜已充分理解并自愿接受手術。按照本協議約定及時支付醫療費用。術后嚴格按照甲方的醫囑進行休息、飲食、用藥及復診等，如出現異常情況及時告知甲方并配合治療。三、醫療費用及支付方式1.醫療費用：乙方本次清宮手術的總費用為人民幣[X]元，該費用包括手術費、麻醉費、藥品費、檢查費、護理費等與手術相關的一切費用，但不包括可能因并發癥、意外情況等額外產生的費用。2.支付方式：乙方應在手術前一次性支付全部醫療費用。乙方可選擇以下支付方式：現金支付：乙方在甲方收費處直接支付現金。銀行轉賬：乙方將款項轉賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]銀行賬號：[銀行賬號]轉賬成功后，請乙方及時將轉賬憑證復印件交至甲方財務部門備案。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照國家相關法律法規、醫療規范及本協議約定履行義務，導致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、營養費、殘疾賠償金（如構成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等。具體賠償金額根據實際損失情況，按照相關法律法規的規定確定。如甲方違反保密義務，泄露乙方的病歷資料及相關醫療信息，給乙方造成損失的，甲方應依法承擔賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未如實告知甲方與手術相關的信息，導致手術出現不良后果的，乙方應自行承擔相應責任。乙方未按照本協議約定支付醫療費用的，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停或終止醫療服務，并要求乙方支付已發生的全部醫療費用及違約金。乙方違反術后醫囑，不按時復診或不配合治療，導致病情延誤或加重的，乙方應自行承擔相應后果。五、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲方（