牙齒問題協議書?甲方：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方存在牙齒相關問題，需要接受乙方提供的牙齒治療及相關服務，為明確雙方權利義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協商，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述（一）牙齒問題描述甲方目前存在[具體牙齒問題，如齲齒、牙髓炎、牙齒缺失、牙齒不齊等詳細情況]。（二）治療及服務內容1.診斷乙方將對甲方的牙齒狀況進行全面檢查和診斷，包括但不限于口腔X光片拍攝、口腔檢查儀器檢測等，以準確確定牙齒問題的具體情況及成因。2.治療方案制定根據診斷結果，乙方為甲方制定個性化的治療方案，該方案將詳細說明治療步驟、預期效果、所需治療時間以及可能存在的風險和注意事項。3.治療實施牙齒修復：若甲方存在牙齒缺損或缺失情況，乙方將根據具體情況采用合適的修復方式，如補牙、鑲牙、種植牙等。補牙材料將選用符合國家相關標準的安全、耐用材料；鑲牙將根據甲方口腔條件和需求，提供烤瓷牙、全瓷牙等多種選擇；種植牙將采用先進的種植技術和優質的種植體。牙髓治療：對于患有牙髓炎等牙髓疾病的牙齒，乙方將進行根管治療，清除感染的牙髓組織，嚴密充填根管，以保存患牙并恢復其功能。牙齒正畸：若甲方牙齒不齊，乙方將提供正畸治療服務。根據甲方牙齒和面部情況，設計個性化的正畸方案，可能包括佩戴傳統金屬牙套、陶瓷牙套、隱形牙套等方式，通過逐步調整牙齒位置，達到整齊美觀的效果。4.口腔護理指導乙方在治療過程中及治療后，將為甲方提供專業的口腔護理指導，包括正確的刷牙方法、使用牙線、口腔清潔用品的選擇等，以幫助甲方保持口腔衛生，促進牙齒健康。5.復診服務在治療期間，乙方將根據治療方案安排甲方進行定期復診，以檢查治療進展情況，及時調整治療方案，確保治療效果達到預期目標。復診次數和時間將根據具體治療情況確定。二、權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方的醫療資質、治療方案、治療流程、治療費用等相關信息。有權要求乙方按照雙方約定的治療方案進行治療，并對治療過程進行監督。在治療過程中，如對治療效果、治療方式等有疑問，有權向乙方提出咨詢，乙方應給予明確解答。對乙方提供的治療服務不滿意時，有權在合理范圍內要求乙方采取改進措施或更換治療方式。2.義務向乙方如實告知自身的健康狀況、過敏史、疾病史等與牙齒治療相關的信息，如有隱瞞或不實告知，應承擔由此產生的一切后果。按照乙方的要求進行各項檢查和治療前的準備工作，如按時就診、配合完成檢查項目等。按照雙方約定的時間和方式支付治療費用。嚴格遵守乙方提供的口腔護理指導意見，保持口腔清潔，積極配合治療，按時復診。（二）乙方權利義務1.權利有權根據甲方的牙齒狀況和治療需要，制定合理的治療方案，并要求甲方配合實施。有權按照國家相關規定和雙方約定收取治療費用。在治療過程中，如因甲方自身原因（如不配合治療、隱瞞重要信息等）導致治療效果不佳或出現其他問題，乙方有權根據實際情況調整治療方案或采取相應措施，并要求甲方承擔相應責任。2.義務具備從事牙齒治療相關服務的合法資質和專業技術能力，確保治療服務符合國家醫療衛生標準和行業規范。以專業、負責的態度為甲方提供治療服務，嚴格按照雙方確定的治療方案進行操作，保證治療質量和安全。為甲方提供詳細的治療方案說明、治療風險告知等信息，保障甲方的知情權。在治療過程中，密切關注甲方的身體反應和治療進展情況，如發現異常情況及時告知甲方并采取相應的處理措施。為甲方建立完整的病歷檔案，記錄治療過程、治療結果等相關信息，并妥善保管。三、費用及支付方式（一）治療費用明細1.診斷費用：[X]元2.治療方案制定費用：[X]元3.具體治療項目費用牙齒修復費用：補牙費用（每顆）：[X]元鑲牙費用（烤瓷牙/全瓷牙/種植牙等，分別列出價格范圍）：烤瓷牙（每顆）[X]元[X]元；全瓷牙（每顆）[X]元[X]元；種植牙（每顆）[X]元[X]元牙髓治療費用：根管治療（每顆）[X]元牙齒正畸費用：根據正畸方案不同，費用為[X]元[X]元4.口腔護理指導費用：[X]元5.復診費用：每次復診費用為[X]元（二）總費用預計本次牙齒治療及相關服務的總費用為人民幣[X]元。此費用為預估金額，實際費用可能會因治療過程中出現的特殊情況（如牙齒狀況復雜程度超出預期、需要增加治療項目等）而有所變動。乙方應在治療過程中及時向甲方說明費用變動情況，并經甲方確認。（三）支付方式甲方應在簽署本協議后的[X]個工作日內支付治療費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元。預付款用于啟動治療程序和保證治療的順利進行。在每次治療項目開始前，甲方應根據乙方告知的該次治療所需費用，提前支付相應款項。治療結束后，乙方應向甲方提供詳細的費用清單，經雙方核對無誤后，甲方應在[X]個工作日內支付剩余款項。四、治療效果及風險（一）治療效果預期乙方將盡最大努力按照治療方案為甲方進行治療，使甲方的牙齒問題得到改善或解決，達到以下預期效果：1.牙齒修復：修復后的牙齒恢復正常的咀嚼功能，外觀自然美觀，與相鄰牙齒協調一致。2.牙髓治療：經過治療的牙齒消除疼痛癥狀，保持牙髓活力，能夠正常行使功能。3.牙齒正畸：牙齒排列整齊，面部美觀得到改善，咬合關系恢復正常。（二）治療風險1.一般風險在治療過程中，可能會出現輕微的疼痛、腫脹、出血等不適癥狀，這些癥狀通常會在治療后的短期內逐漸緩解。治療后，牙齒可能會對冷熱、酸甜等刺激有一定的敏感反應，一般經過一段時間會自行恢復。2.特殊風險牙齒修復風險補牙材料可能會出現磨損、脫落等情況，需要重新進行補牙。鑲牙后，烤瓷牙或全瓷牙可能會出現崩瓷、變色等問題，需要更換修復體；種植牙可能會出現種植失敗、感染、牙齦退縮等并發癥，需要進一步治療或處理。牙髓治療風險根管治療過程中可能會出現根管側穿、器械折斷等情況，導致治療難度增加或需要采取其他補救措施；治療后，牙齒仍有發生根尖周炎等疾病的可能性，需要再次治療。牙齒正畸風險佩戴牙套過程中，可能會出現牙套松動、脫落等情況，需要及時復診調整；牙齒移動過程中，可能會出現牙槽骨吸收、牙齦增生等問題，影響治療效果和口腔健康。正畸治療周期較長，可能會出現因患者自身原因（如未按時佩戴牙套、未按要求復診等）導致治療時間延長或治療效果不佳的情況。乙方在治療前應向甲方充分說明上述治療風險，并在治療過程中密切關注甲方的身體狀況，采取相應措施盡量降低風險的發生。若因不可預見、不可避免的原因導致治療風險發生，乙方應積極采取措施進行處理，以減少對甲方的影響。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停治療服務，并要求甲方支付已發生的治療費用及違約金。2.若甲方未如實告知乙方自身健康狀況、過敏史、疾病史等重要信息，導致乙方在治療過程中采取錯誤的治療方法或措施，造成甲方人身損害或治療效果不佳的，甲方應自行承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的損失，包括但不限于醫療費用、誤工費、精神損害撫慰金等。3.若甲方未按照乙方提供的口腔護理指導意見進行口腔護理，或未按時復診，導致治療效果受到影響或出現其他問題的，甲方應承擔相應責任，乙方有權根據實際情況要求甲方支付額外的治療費用或采取進一步的治療措施。（二）乙方違約責任1.若乙方不具備從事牙齒治療相關服務的合法資質，或在治療過程中違反國家醫療衛生標準和行業規范，導致甲方人身損害或治療效果未達到預期目標的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于退還已收取的治療費用、賠償甲方因治療造成的損失（如醫療費、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等）。2.若乙方未按照雙方約定的治療方案進行治療，擅自改變治療方式或減少治療項目，導致甲方治療效果不佳的，乙方應采取補救措施或退還相應的治療費用，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方未妥善保管甲方的病歷檔案，導致檔案丟失或損壞，影響甲方后續治療或權益的，乙方應承擔相應的責任，并采取措施彌補甲方的損失。六、爭議解決本協議在履行過程中發生的爭議，由雙方協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律