2025年執業醫師資格考試臨床類別實踐技能模擬試卷（病史采集與體格檢查）-神經內科病例解析一、病史采集要求：請根據以下病例，進行病史采集，包括現病史、既往史、個人史、婚姻史、月經史、家族史等。病例摘要：患者，男性，58歲，主訴左側肢體無力2個月，加重1周。患者2個月前無明顯誘因出現左側肢體無力，表現為不能自行起床、穿衣、刷牙，需他人攙扶行走。1周前癥狀加重，出現左側肢體麻木，夜間明顯。患者無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。既往有高血壓病史10年，長期服用降壓藥物。吸煙史30年，每日20支；飲酒史20年，每日約半斤白酒。1.現病史：（1）發病時間、地點、誘因；（2）主要癥狀及伴隨癥狀；（3）病情變化及演變過程；（4）治療經過及效果；（5）目前用藥情況。2.既往史：（1）高血壓病史；（2）其他慢性病史；（3）手術、外傷史；（4）傳染病史；（5）藥物過敏史。3.個人史：（1）職業、居住地；（2）生活習慣；（3）飲食習慣；（4）煙酒史；（5）其他特殊史。4.婚姻史：（1）婚否；（2）配偶健康狀況；（3）子女情況。5.月經史：（1）月經初潮年齡；（2）月經周期、經量、經期；（3）痛經史；（4）生育史。6.家族史：（1）家族成員患病情況；（2）家族遺傳病史。二、體格檢查要求：請根據以下病例，進行體格檢查，包括神經系統檢查、心血管系統檢查、呼吸系統檢查、腹部檢查等。1.神經系統檢查：（1）意識狀態；（2）生命體征；（3）瞳孔大小、形狀、對光反應；（4）面部表情、語言、構音；（5）肢體活動、肌力、肌張力；（6）感覺障礙；（7）共濟運動；（8）神經反射；（9）病理征。2.心血管系統檢查：（1）心率、心律；（2）血壓；（3）心臟聽診；（4）血管聽診。3.呼吸系統檢查：（1）呼吸頻率、節律；（2）呼吸音；（3）肺部叩診；（4）胸部聽診。4.腹部檢查：（1）腹部外觀；（2）腹部壓痛、反跳痛；（3）腹部包塊；（4）肝臟、脾臟觸診；（5）腸鳴音。三、輔助檢查要求：請根據以下病例，進行輔助檢查，包括血常規、尿常規、心電圖、腦電圖、頭顱CT、MRI等。1.血常規：（1）血紅蛋白、白細胞、血小板計數；（2）紅細胞沉降率；（3）電解質；（4）肝功能、腎功能。2.尿常規：（1）尿常規檢查；（2）尿微量白蛋白；（3）尿沉渣檢查。3.心電圖：（1）常規心電圖；（2）動態心電圖。4.腦電圖：（1）常規腦電圖；（2）動態腦電圖。5.頭顱CT：（1）平掃；（2）增強掃描。6.MRI：（1）平掃；（2）增強掃描。四、診斷分析要求：根據病史采集、體格檢查和輔助檢查結果，對患者進行診斷分析，包括可能的診斷、診斷依據和鑒別診斷。1.可能的診斷：（1）診斷A；（2）診斷B；（3）診斷C。2.診斷依據：（1）病史：左側肢體無力2個月，加重1周，夜間明顯；（2）體格檢查：神經系統檢查發現左側肢體無力，肌力下降，肌張力增高，病理征陽性；（3）輔助檢查：血常規、尿常規、心電圖、腦電圖、頭顱CT、MRI等檢查結果。3.鑒別診斷：（1）診斷A的鑒別診斷；（2）診斷B的鑒別診斷；（3）診斷C的鑒別診斷。五、治療方案要求：根據診斷分析，制定治療方案，包括藥物治療、手術治療、康復治療等。1.藥物治療：（1）藥物A：用法用量、治療目的；（2）藥物B：用法用量、治療目的；（3）藥物C：用法用量、治療目的。2.手術治療：（1）手術指征；（2）手術方式；（3）手術風險及并發癥。3.康復治療：（1）康復訓練內容；（2）康復訓練方法；（3）康復訓練注意事項。六、預后評估要求：根據患者的年齡、病情嚴重程度、并發癥等因素，對患者進行預后評估。1.預后因素：（1）年齡；（2）病情嚴重程度；（3）并發癥；（4）治療依從性。2.預后評估：（1）良好；（2）一般；（3）較差。本次試卷答案如下：一、病史采集1.現病史：（1）發病時間：2個月前；（2）地點：不詳；（3）誘因：無明顯誘因；（4）主要癥狀：左側肢體無力；（5）伴隨癥狀：左側肢體麻木，夜間明顯；（6）病情變化及演變過程：癥狀逐漸加重；（7）治療經過及效果：不詳；（8）目前用藥情況：不詳。2.既往史：（1）高血壓病史：10年；（2）其他慢性病史：不詳；（3）手術、外傷史：不詳；（4）傳染病史：不詳；（5）藥物過敏史：不詳。3.個人史：（1）職業：不詳；（2）居住地：不詳；（3）生活習慣：吸煙30年，每日20支；飲酒20年，每日約半斤白酒；（4）飲食習慣：不詳；（5）煙酒史：吸煙30年，每日20支；飲酒20年，每日約半斤白酒；（6）其他特殊史：不詳。4.婚姻史：（1）婚否：不詳；（2）配偶健康狀況：不詳；（3）子女情況：不詳。5.月經史：（1）月經初潮年齡：不詳；（2）月經周期、經量、經期：不詳；（3）痛經史：不詳；（4）生育史：不詳。6.家族史：（1）家族成員患病情況：不詳；（2）家族遺傳病史：不詳。解析思路：病史采集是了解患者病情的重要環節，通過詢問現病史、既往史、個人史、婚姻史、月經史、家族史等，可以初步判斷患者的病情和病因。在本題中，患者的主要癥狀為左側肢體無力，伴隨左側肢體麻木，夜間明顯，既往有高血壓病史，吸煙和飲酒史。這些信息有助于進一步診斷和制定治療方案。二、體格檢查1.神經系統檢查：（1）意識狀態：正常；（2）生命體征：正常；（3）瞳孔大小、形狀、對光反應：正常；（4）面部表情、語言、構音：正常；（5）肢體活動、肌力、肌張力：左側肢體無力，肌力下降，肌張力增高；（6）感覺障礙：左側肢體麻木；（7）共濟運動：正常；（8）神經反射：正常；（9）病理征：陽性。2.心血管系統檢查：（1）心率、心律：正常；（2）血壓：正常；（3）心臟聽診：正常；（4）血管聽診：正常。3.呼吸系統檢查：（1）呼吸頻率、節律：正常；（2）呼吸音：正常；（3）肺部叩診：正常；（4）胸部聽診：正常。4.腹部檢查：（1）腹部外觀：正常；（2）腹部壓痛、反跳痛：正常；（3）腹部包塊：正常；（4）肝臟、脾臟觸診：正常；（5）腸鳴音：正常。解析思路：體格檢查是診斷疾病的重要手段，通過對患者的神經系統、心血管系統、呼吸系統、腹部等進行檢查，可以初步判斷患者的病情和病因。在本題中，患者神經系統檢查發現左側肢體無力，肌力下降，肌張力增高，病理征陽性，提示可能存在神經系統疾病。其他系統檢查結果正常，有助于排除其他疾病。三、輔助檢查1.血常規：（1）血紅蛋白、白細胞、血小板計數：正常；（2）紅細胞沉降率：正常；（3）電解質：正常；（4）肝功能、腎功能：正常。2.尿常規：（1）尿常規檢查：正常；（2）尿微量白蛋白：正常；（3）尿沉渣檢查：正常。3.心電圖：（1）常規心電圖：正常；（2）動態心電圖：正常。4.腦電圖：（1）常規腦電圖：正常；（2）動態腦電圖：正常。5.頭顱CT：（1）平掃：正常；（2）增強掃描：正常。6.MRI：（1）平掃：正常；（2）增強掃描：正常。解析思路：輔助檢查是診斷疾病的重要手段，通過對血液、尿液、心電圖、腦電圖、頭顱CT、MRI等檢查，可以進一步了解患者的病情和病因。在本題中，各項檢查結果均正常，有助于排除其他疾病，支持神經系統疾病的診斷。四、診斷分析1.可能的診斷：（1）診斷A：腦梗死；（2）診斷B：腦出血；（3）診斷C：多發性硬化。2.診斷依據：（1）病史：左側肢體無力2個月，加重1周，夜間明顯；（2）體格檢查：神經系統檢查發現左側肢體無力，肌力下降，肌張力增高，病理征陽性；（3）輔助檢查：血常規、尿常規、心電圖、腦電圖、頭顱CT、MRI等檢查結果。3.鑒別診斷：（1）診斷A的鑒別診斷：腦缺血、腦栓塞、腦腫瘤等；（2）診斷B的鑒別診斷：腦出血、蛛網膜下腔出血等；（3）診斷C的鑒別診斷：腦炎、腦膜炎等。解析思路：診斷分析是根據病史采集、體格檢查和輔助檢查結果，對患者進行綜合判斷的過程。在本題中，患者的主要癥狀為左側肢體無力，伴隨左側肢體麻木，夜間明顯，既往有高血壓病史，神經系統檢查發現左側肢體無力，肌力下降，肌張力增高，病理征陽性。結合輔助檢查結果，考慮腦梗死、腦出血、多發性硬化等可能性較大。鑒別診斷需要根據患者的具體情況進行分析。五、治療方案1.藥物治療：（1）藥物A：抗血小板聚集藥物，如阿司匹林；（2）藥物B：降血壓藥物，如硝苯地平；（3）藥物C：神經營養藥物，如維生素B1、維生素B12。2.手術治療：（1）手術指征：根據患者的具體情況確定；（2）手術方式：根據患者的具體情況確定；（3）手術風險及并發癥：根據患者的具體情況確定。3.康復治療：（1）康復訓練內容：肢體功能訓練、語言訓練、認知訓練等；（2）康復訓練方法：根據患者的具體情況確定；（3）康復訓練注意事項：根據患者的具體情況確定。解析思路：治療方案是根據診斷分析結果，針對患者的病情制定的。在本題中，患者可能患有腦梗死、腦出血或多發性硬化等疾病，治療方案應包括藥物治療、手術治療和康復治療。藥物治療主要是抗血小板聚集、降血壓和神經營養治療；手術治療根據患者的具體情況確定；康復治療包括肢體功能訓練、語言訓練和認知訓練等。六、預后評估1.預后因素：（1）年