HIV感染者精神障礙管理專家共識（2024版）匯報人：目錄摘要流行病學發病機制臨床特征與評估精神障礙治療原則與藥物心理干預總結與展望01摘要摘要HIV精神障礙管理共識內容與目的共識制定背景精神障礙在HIV感染者中常見，嚴重影響其心理健康和生活質量，但問題未受重視；為規范管理，中華醫學會等邀請專家制定《HIV感染者精神障礙管理專家共識（2024版）》。共識由艾滋病學組、感染性疾病專業委員會、艾滋病診療質控管理專業委員會和《中華臨床感染病雜志》邀請專家，結合國內外指南共識及最新研究進展制訂。共識涵蓋HIV精神障礙流行病學、發病機制、臨床特征與評估及處理方法，旨在提高醫師診治管理能力，改善HIV感染者臨床結局和生活質量。02流行病學HIV感染者精神障礙普遍HIV感染者精神障礙患病率高于普通人群，最常見為抑郁、焦慮和軀體形式障礙，28%~62%的感染者面臨精神健康問題。HIV精神障礙高發LAMIC抑郁研究美歐HIV抑郁現狀LAMIC研究指出，HIV感染者抑郁程度高于HIV陰性者；撒哈拉以南非洲研究顯示，HIV感染者抑郁癥患病率高達9%~32%。美國HIV感染者中，16.2%~36%遭受重度抑郁癥困擾，是普通人群的4~7倍；中國HIV感染者抑郁患病率高達53.8%。HIV感染者精神障礙普遍HIV焦慮現狀HIV感染者焦慮癥患病率顯著，一生中患病率達22%~47%，包括驚恐障礙、廣泛性焦慮癥等，中國感染者焦慮患病率為41.1%。HIV精神障礙高風險抑郁和焦慮是自殺的風險因素，HIV感染者終身自殺意念高達23%~38%，中國感染者自殺死亡率是普通人群的20.9倍。HIV多樣精神障礙HIV感染者還面臨躁狂綜合征、精神病性障礙、人格障礙等多樣精神健康問題，診斷和治療經歷可能引發適應障礙。HAND與睡眠障礙中國HIV感染者睡眠障礙發生率高達46%，遠高于普通人群的10%；高效抗反轉錄病毒治療使HIV相關神經認知障礙患病率下降。地域性差異與全球現狀HIV精神障礙差異不同地區HIV感染者精神障礙患病率存在差異，這可能與地區經濟水平、醫療資源、文化背景等因素有關。01非洲精神健康挑戰撒哈拉以南非洲地區，HIV感染者精神障礙問題尤為突出，較高的抑郁癥和焦慮障礙患病率反映了該區域的嚴峻挑戰。02歐洲神經認知問題與非洲情況不同，歐洲地區HIV感染者更多面臨神經認知障礙的問題，這可能與早期和廣泛使用高效抗反轉錄病毒治療有關。03美洲抑郁與焦慮美洲地區，特別是美國，HIV感染者重度抑郁癥的患病率顯著高于普通人群，同時焦慮癥的患病率也居高不下。04感染者精神健康挑戰亞洲抑郁焦慮高發與非洲和歐洲相比，亞洲地區的HIV感染者往往面臨更高的抑郁和焦慮患病率，這可能與亞洲地區經濟壓力和文化背景有關。抑郁焦慮影響深遠抑郁和焦慮作為自殺的重要風險因素，在HIV感染者中的高發病率對個人的心理健康構成嚴重威脅，同時也給社會帶來沉重負擔。多種精神障礙共存除了抑郁和焦慮之外，HIV感染者還可能面臨躁狂綜合征、精神病性障礙、人格障礙等多種精神障礙，這些問題的共存使得情況更加復雜。診斷治療面臨挑戰由于HIV感染者的精神障礙問題往往被忽視或誤解，許多感染者難以獲得及時有效的診斷和治療，導致他們的精神健康狀況進一步惡化。綜合管理策略重要性加強精神健康服務鑒于HIV感染者面臨的精神障礙問題，加強精神健康服務、提高醫療資源可及性、提供心理支持和社會融入服務是當務之急。01加強跨學科合作研究為全面理解并應對HIV感染者的精神健康需求，應加強跨學科合作研究，結合醫學、心理學、社會學的力量，制定綜合管理策略。開展心理教育與培訓對醫護人員進行心理教育與培訓，提升其對HIV感染者精神健康的識別和干預能力，也是改善感染者精神健康狀況的重要一環。02基于研究證據和感染者需求，優化綜合管理策略至關重要，旨在提供個性化、全方位的干預措施，以改善其生活質量。0401開展心理教育與培訓03發病機制HIV相關因素HIV嗜神經特性神經損傷腦脊液HIV逃逸慢性炎癥影響HIV具有嗜神經特性，早期感染時病毒攜帶的淋巴細胞和巨噬細胞穿越血腦屏障，感染小膠質細胞和星形膠質細胞，形成病毒儲存庫。免疫系統病理激活致神經元減少、凋亡，引發精神行為癥狀；病毒蛋白gp120和Tat具神經毒性，尤其影響CNS多巴胺能通路，致精神障礙。腦脊液HIV逃逸現象可能引發頭痛、認知障礙和癲癇等神經精神癥狀，即使無病毒血癥的HIV感染者，其CNS炎癥反應仍活躍。持續的慢性炎癥導致睪酮、黃體生成素減少，引發精力不足、性欲下降、快感缺乏和情緒低落等問題，影響HIV感染者的生活質量。HIV感染者精神障礙的社會心理因素主要包括適應困難、慢性生活壓力、病恥感和社會孤立；經濟收入低、醫療保障不足的少數群體和男男性行為者是主要人群。社會心理因素病恥感是HIV感染者精神障礙另一個重要的社會心理因素，導致患者出現社交退縮、動力下降及治療依從性差等問題；病恥感包括三種形式，經歷恥辱、擔憂未來和消極自我形象。病恥感HIV感染者難以接納感染，心理危機嚴重，靈活性下降，導致情緒和行為異常；慢性生活壓力源于無家可歸、貧窮等問題，長期壓力導致焦慮、抑郁和自殺風險增加。適應困難010302社會心理因素老年HIV感染者因病恥感常拒絕社會支持，長期孤立無援導致焦慮、抑郁等情緒問題；雖然社會支持能緩解生活壓力，但HIV感染者因病恥感避免支持，加劇心理問題。社會孤立04藥物因素ART藥物推薦意見2精神活性物質依非韋倫和利匹韋林易致神經精神不良事件，整合酶抑制劑毒性機制未明但較少見，非核苷類反轉錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑則較罕見；新型藥物如多拉韋林和艾諾韋林NPAE發生率低。常見精神活性物質包括大麻、酒精、甲基苯丙胺、可卡因和阿片類；甲基苯丙胺導致行為認知變化，停止使用后可能出現戒斷癥狀；GHB導致興奮、健忘和嗜睡。HIV感染者的精神障礙與多種因素相關，除了HIV感染相關因素之外，臨床醫師還應考慮社會心理因素、ART藥物因素，以及精神活性物質的濫用（A1）。04臨床特征與評估臨床特征01HIV合并精神障礙HIV感染可致認知減退、適應障礙、抑郁、焦慮、睡眠障礙、雙相情感障礙、急性應激障礙、人格改變及精神病性癥狀，需綜合評估與治療。02HAND與ART重要性HIV感染者面臨HAND風險，需積極ART以預防加重；HAND分三級，早期表現為認知情緒等障礙，晚期涉及運動功能；迅速識別并干預，防止病情惡化。精神障礙篩查必要精神障礙評估需綜合病史、檢查及評估工具；首診用篩查量表，隨后癥狀評估；急性變化需排CNS器質性疾病及其他誘因；神經認知功能評估涵蓋語言、注意等。全面精神評估流程推薦意見3臨床醫師應通過精神病史采集、精神檢查和評估工具全面評估HIV感染者的精神狀態，并在必要時進行額外檢查，以排除其他感染和影響認知功能的疾病。HIV感染者精神障礙常被忽視，影響生活質量及治療預后；積極篩查評估至關重要，包括精神病史采集、精神檢查及專業評估工具，以早期識別并干預。臨床評估05精神障礙治療原則與藥物精神障礙的治療原則病因治療與對癥治療在HIV感染者合并精神障礙的治療中，病因治療是根本，對癥治療不可或缺，兩者相輔相成，共同優化治療效果。精神障礙的綜合性治療ART與HAND的治療對于嚴重影響生活質量和治療依從性的精神障礙，精神藥物治療及優化ART方案是有效手段，但需關注藥物相互作用。隨著ART的廣泛應用，多數HAND病例表現為輕微或無癥狀；嚴重HIV相關癡呆發病率下降，ART尚無法改善HAND癥狀。123抗精神病藥物抗焦慮藥鎮靜催眠藥抗抑郁藥心境穩定劑精神藥物治療出現精神病性癥狀時，建議在病因治療的前提下早期使用非典型抗精神病藥物控制癥狀，如氯氮平、利培酮等，同時關注患者譫妄狀態，必要時給予針對性治療。心境穩定劑對治療躁狂或雙相障礙抑郁發作具有重要作用，輕度躁狂癥或躁狂發作的HIV感染者建議轉介至精神病科醫師，采用心境穩定劑，必要時合并使用抗精神病藥物。HIV感染者在使用ART藥物的同時，需謹慎選擇藥物，特別關注對肝酶影響較大的藥物，并推薦使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）進行抑郁治療。急性焦慮、驚恐障礙、嚴重焦慮和短期治療可選苯二氮?類藥物，同時推薦使用SSRIs類藥物和5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），評估療效需持續至少4周。苯二氮?類藥物是最常用的鎮靜催眠藥，而EFV與睡眠障礙相關，治療失眠需評估是否為藥源性影響，如持續失眠則需調整ART方案或聯合苯二氮?類藥物治療。ART方案的選擇啟動ART的重要性ART方案的選擇ART啟動時機HIV感染因素及其相關的社會心理因素是精神障礙的主要原因；盡快啟動ART、達到病毒學抑制和促進免疫恢復對預防和改善精神障礙至關重要。確診HIV感染的患者，應在診斷后7天內快速啟動ART；對于有意愿且做好準備的感染者，則可在診斷當日即啟動治療，以盡早實現病毒抑制。多中心隨機對照研究顯示，BIC/恩曲他濱/丙酚替諾福韋相較于EFV/拉米夫定/替諾福韋，能更快達到病毒學抑制，不良反應更少，患者結局更佳。ART方案的選擇對于伴有結核性腦膜炎或隱球菌性腦膜炎的患者，過早啟動ART可能增加病死率；建議這些患者在接受抗結核或抗隱球菌治療4～8周后啟動ART。特殊情況下ART的啟動初治HIV感染者建議首選NPAE少的ART藥物，特別是對于有精神疾病或相關病史的患者，應避免使用EFV，以防增加精神障礙風險。NPAE少的ART藥物經治HIV感染者出現精神障礙時，應評估是否與ART藥物相關；特別是含EFV或RPV的方案，如影響依從性和生活質量，可考慮轉換為其他藥物。ART方案的調整EBONY、DETOX及多項研究顯示，轉換ART方案如從EFV至BIC、從DTG至BIC/FTC/TAF等，可顯著改善HIV感染者的焦慮、抑郁和睡眠質量。ART方案的選擇DTG與BIC的效果對于服用DTG出現睡眠相關不良反應的HIV感染者，可考慮調整用藥時間；若轉換ART藥物后精神障礙無明顯改善，應檢測腦脊液中的HIVRNA。用藥時間調整與耐藥檢測對于服藥依從性不佳的精神障礙HIV感染者，應加強依從性教育，并首選高耐藥屏障的ART單片方案，如BASE研究顯示的BIC/FTC/TAF治療。服藥依從性的管理藥物相互作用ART與精神藥物的相互作用ART藥物與精神藥物可能產生相互作用，影響彼此暴露水平；這種變化可能增加毒性或影響治療效果；了解相互作用對安全用藥至關重要。CYP3A抑制劑與精神藥物增效劑如利托那韋等強CYP3A抑制劑增加精神藥物暴露；而EFV和奈韋拉平作為CYP3A誘導劑則減少精神藥物濃度，需注意避免合用。特定精神藥物的合用對于安全劑量范圍較窄或可能延長QT間期的精神藥物，建議低劑量開始治療，并根據療效和耐受性調整；同時避免與圣約翰草等強誘導劑合用。ART與精神藥物的審查建議全面審查HIV感染者正在使用的所有藥物（包括ART和精神藥物），以評估潛在的藥物間相互作用；及時調整方案或劑量，確保安全有效。06心理干預心理干預的重要性有效的心理干預能夠顯著提升患者的生活質量，增強患者對疾病治療的依從性，從而改善長期預后。心理干預的重要性診斷時的心理溝通建立治療同盟從HIV診斷開始，衛生專業人員需親切、同情、耐心溝通，評估精神狀態，保護隱私，鼓勵表達擔憂和恐懼。通過積極傾聽和真誠回應患者，可以建立良好的治療同盟，確保精神障礙的及早發現和治療，堅持ART。認知行為與人際治療心理干預方式的選擇結合療法的效果森田與團體治療敘事與焦點解決治療常用的心理治療方法認知行為心理治療和人際心理治療對抑郁、焦慮、雙相情感障礙等有循證依據，被廣泛認為是有效的心理治療方法。敘事治療在HIV感染者中接受度高，短期內效果顯著，有助于節約成本；焦點解決治療側重于擴大解決方案可能性，廣泛應用于臨床。森田治療對焦慮障礙和強迫障礙有效；團體心理治療則是一種經濟有效的方法，廣泛應用于HIV感染者的多種心理障礙治療中。在輕到中度的焦慮障礙和抑郁障礙中，無論是個人、團體還是家庭的心理干預都比藥物干預更有效。在人格障礙的治療中，采用心理治療和藥物治療相結合的方法被證明是有效的，同時必須做好癥狀管理。個體化心理干預策略01制定干預方案針對輕到中度的焦慮障礙和抑郁障礙，推薦采用心理干預作為首選治療方法，因為在此情境下，心理干預的效果往往優于藥物干預。02調整ART方案對于人格障礙的治療，我們主張采用心理治療和藥物治療相結合的方法，同時根據患者的具體情況調整ART方案以優化治療效果。階段化的應對策略根據HIV感染者不同時期的特定需求和面臨的問題，制定階段化、個性化的心理干預計劃是至關重要的。制定干預計劃認知行為心理治療和人際心理治療是經過實踐驗證的有效心理干預方式，可以幫助HIV感染者應對不同時期的挑戰。循證心理干預方式07總結與展望多學科協作的重要性HIV感染者精神障礙的管理需要多學科共同參與，包括神經科、精神科、老年科、內分泌科及感染病科等?？鐚W科合作系統培訓