腸道菌群移植治療終末期肝病的臨床研究操作規范專家共識（2024版）匯報人：目錄CATALOGUE摘要FMT治療ESLD規范供體篩選及移植物運輸管理倫理審查和知情同意展望01摘要PART摘要FMT在肝病治療中的潛力FMT操作的共識FMT臨床研究的規范FMT是種通過移植健康人群的腸道菌群來改善患者腸道功能的新興生物技術；FMT在治療終末期肝病中的潛力得到關注和研究，但推廣至大規模臨床應用仍需謹慎。開展FMT臨床研究需制定規范流程，確保研究合理可行，規避風險，保護受試者；共識重點闡述如何規范開展FMT治療終末期肝病，為臨床試驗設計提供參考。共識闡述了FMT操作的基本要求、適應證、供體篩選、菌液質控、方法學、劑量標準、聯合用藥、不良反應處理及檔案管理，但缺乏規范臨床研究的共識。02FMT治療ESLD規范PART適應證01FMT治療慢性肝病FMT適應證廣泛，包括復發性HE、SAH、NAFLD等，主要針對復發性HE與SAH，規范中詳細闡述了兩者相關的FMT應用。02其他肝臟疾病除了復發性HE和SAH，FMT還適用于PSC、病毒性肝炎（HBV）、肝硬化、HCC等其他肝臟疾病，但具體應用需進一步研究。臨床方案評估FMT治療ESLD療效優先采用RCT，建議雙盲或單盲設計以減少偏倚，且多中心合作能提升結果可靠性，現有證據質量需提升。推薦意見1臨床方案FMT個體化定制FMT治療ESLD，復發性HE研究證據較不足，SAH研究質量待提升，推薦良好設計RCT，消除基線差異，客觀評估治療效果與安全性。需要根據患者狀態選供體、類型及途徑，考慮親屬或標準供體，制備FMT制劑；評估患者肝功能、凝血等狀況，考慮高敏體質，目前研究未發現嚴重過敏反應。推薦意見2FMT治療SAH的納入標準FMT治療SAH的排除標準復發性HE排除標準復發性HE納入標準納入/排除標準為確保FMT治療ESLD的臨床研究質量和患者安全，應制定明確的納入/排除標準，有助于確保研究的有效性和患者的安全。年齡1-75歲，符合HE診斷標準，利福昔明聯合乳果糖治療無效，OHE在6個月內發作≥2次，處于緩解期者可考慮FMT治療。終末期肝病、肝移植計劃、消化道出血、心理藥物影響、TIPS手術、免疫缺陷、胃腸道疾病、慢性疾病等患者不適合FMT治療。年齡21-70歲，飲酒量大，血清膽紅素高，AST>50IU/L，符合ACLF標準，有皮質類固醇治療禁忌證，不考慮肝移植等。合并病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等；BMI>30kg/m2；敗血癥等感染；mDF>90分；未控制的肝臟或肝外惡性腫瘤等。FMT制劑類型和途徑的選擇推薦意見3SAH途徑復發性HE途徑復發性HE和SAH首選上消化道FMT途徑，如口服膠囊或鼻十二指腸/空腸管輸注；無法耐受者可考慮鼻胃管，避免PEG/PEJ，SAH可灌腸但需進一步研究。上消化道途徑包括鼻胃管、鼻空腸管和胃鏡，推薦鼻十二指腸/空腸管或胃鏡輸注菌液；下消化道途徑包括結腸鏡和灌腸，需注意禁忌證和并發癥風險。目前的研究以上消化道途徑為主；目前在SAH中無下消化道途徑FMT的報道，但1項酒精性肝硬化的RCT采用了灌腸輸注菌液。FMT術前準備推薦意見4FMT術前需確保供體健康、受體安全；供體須全面健康檢查，受體需完成必要化驗和檢查，停用影響腸道微生態藥物，簽署知情同意書，評估心理狀況，制定個體化FMT方案。知情同意供體準備向患者及親屬詳述FMT治療目的、方案、獲益/風險等，治療前須簽署知情同意書；建議治療前完成SAS焦慮評分等，全面評估患者心理及生活質量狀態。為防止疾病傳播，須確保捐贈者身心健康的；在FMT之前，應先問卷調查，再血液、尿液及糞便檢查，確保捐贈者身體和心理健康，以保障受體的安全。123FMT術前準備項目含血常規、肝腎功能、電解質等；感染性疾病篩查包括紅細胞沉降率等；檢查項目包括內鏡等；有條件的可以檢測白細胞介素等炎癥細胞因子。術前檢查無統一標準，可停用抗菌藥物等影響腸道微生態的治療；病情重者需權衡利弊；治療前1天進食流質，完善腸道準備和檢查；疑診惡性腫瘤等需排除；經上消化道途徑可內鏡下輸注。術前腸道準備復發性HE和SAH的FMT前準備不同，HE多服用抗菌藥物后結腸鏡灌注菌液；SAH則多在FMT前后短暫禁食，部分研究在FMT前使用抗菌藥物減少細菌負荷。FMT前腸道去污方法選擇推薦意見5FMT劑量與次數需個體化調整，針對復發性HE和SAH各有建議范圍；應在專科醫師指導下進行，根據患者反應調整劑量和次數，療效不佳可換供體治療，持續監測患者長期預后。FMT的劑量和次數復發性HEBajaj等早期試驗用單次27g糞便懸浮液；我國個案報道用50g新鮮糞便多次FMT；Bloom等研究患者分次口服膠囊；劑量和次數差異較大，需個體化調整。SAHFMT治療SAH通常采用30g新鮮糞便制備100mL懸浮液，每日1次連續7天；也有研究采用單次30g糞便制備的菌群懸浮液進行移植，劑量和次數需根據患者情況確定。觀察指標01復發性HE主要監測FMT對生活質量、神經心理學、肝功能、血氨及不良反應和嚴重不良事件的影響；對于長期生存的研究暫無，推薦長期隨訪。02SAH建議監測肝功能變化、短/長期生存率、酒癮復發情況，以及FMT相關不良反應，以全面評估其安全性和有效性。FMT后觀察每次菌液輸注后的1~2h內，密切監測患者的生命體征和任何急性不良反應；在術后24h內，每4~6小時進行生命體征檢查，持續觀察患者的癥狀變化和耐受情況。FMT術后觀察1周內關注體溫和消化道癥狀，觀察途徑相關反應；4周內監測體溫，警惕感染，觀察排便、體重及血常規等指標變化，持續關注患者健康狀況。FMT后隨訪觀察0102推薦意見7分為療效評估和長期隨訪，建議長期隨訪因缺少生存數據；療效評估包括臨床癥狀、相關評估指標、生活質量改善、營養狀況及腸道菌群改善，具體可參考“1.7觀察指標”。FMT后隨訪臨床癥狀與治療建議若患者的臨床癥狀與評估指標第1療程后無改善，建議更換供體并進行下一療程治療；若有效，可繼續治療；隨訪至末次FMT結束后12周，有條件者建議終身隨訪。術后隨訪是評估FMT治療肝病效果的關鍵環節，建議術后12周內每4周進行療效評估，長期隨訪每12周1次；評估臨床癥狀、相關指標、生活質量、營養狀況和腸道菌群改善情況。FMT后隨訪03供體篩選及移植物運輸管理PART供體篩選供體篩選質量控供體篩選需嚴格質量控制，簽署知情同意書，經網絡招募和臨床篩選，后者含體格、血常規等檢查，每14天評估一次，供體篩選文件長期保存。供體篩選標準Mehta等采用“歐洲共識會議”標準，要求供體捐獻前4周檢測正常，當天評估健康狀態，篩選文件保存10年，確保供體質量。糞菌庫管理使用一次性容器收集糞便，迅速冷卻并送至糞菌庫處理，信息登記包含捐贈者識別碼和日期，新鮮糞便制備菌液后-80℃保存，使用時復溶輸注。供體糞便選擇Bajaj等研究使用OpenBiome公共糞便庫，經嚴格健康評估后選擇毛螺菌科和瘤胃球菌科豐度高的供體；Bloom等則采用AABB問卷調查供體。運輸管理01菌液運輸要求菌液運輸是確保安全有效性的關鍵，李蘭娟團隊在肝癌患者腸道菌群研究中，采用專門設計的防漏防爆耐低溫容器，確保運輸安全。02運輸記錄與應急運輸容器標記供體信息、采樣和制作時間等必要信息，建立詳細文檔記錄運輸歷史和細節，確保衛生安全，并制定應急預警響應機制。04倫理審查和知情同意PART倫理審查和知情同意倫理審查保合規嚴格遵守倫理原則，確保研究合法合規，并充分獲取患者知情同意；關注FMT技術資質審查及有效性和安全性評估，提升患者認知和接受度。知情同意護權益倫理審查和知情同意是確保研究符合倫理原則、保護受試者權益的核心；研究者需向倫理審查委員會提交所需文件，包括研究方案、知情同意書等。倫理審查護權益研究過程中，如需修改研究方案、知情同意書或招募材料，須經醫院倫理審查委員會審核同意；研究者需遵守倫理要求，與委員會緊密合作。知情同意保權益臨床試驗前，受試者需簽署知情同意書，詳細了解研究內容、風險與收益，確保自主決定參與；研究過程中，任何修改均需再次獲得受試者同意。05展望PART展望在FMT治療ESLD的機制方面，需要更深入地了解FMT如何通過調節腸道菌群來改善肝病患者的病情，有助于更精確地優化FMT治療方案。機制探索供體篩查治療途徑研究在FMT供體篩選和受體準備方面，如何制定更加精準和全面的健康檢查標準，以確保供體的安全性和受體的治療效果，是一個值得深入研究的問題。推薦了首選的上消化道途徑進行FMT治療，下消化道途徑如灌腸在SAH中的療效需進一步研究，不同患者需個體化研究最佳途徑和劑量。展望安全性問題盡管制定了明確的納入/排除標準，但仍