醫院感染相關消毒隔離制度

001：醫院感染管理制度...........4

002：醫院感染管理委員會工作制度6

003：醫院感染培訓制度...........7

004：消毒滅菌管理制度8

005：環境及消毒滅菌監測制度8

005：環境及消毒滅菌監測制度?…錯誤!未定義書簽。

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006：醫院感染病例監測及報告制度...........10

007：醫院感染暴發的報告與控制制度.........11

008：醫院感染多重耐藥菌（MDRO）管理制度12

009：多重耐藥菌管理培訓制度14

010：多重耐藥菌協作管理制度15

011：多重耐藥菌管理聯席會議制度16

012：細菌耐藥監測與預警管理制度17

013：多重耐藥菌感染保潔與環境消毒制度18

014：醫院消毒藥械管理制度...........19

015：一次性使用無菌醫療用品管理制度20

016：醫務人員手衛生與監管制度......21

017：醫務人員職業安全防護制度......23

018：醫院感染的分級防護管理制度........24

019：醫療廢物處置管理制度...........25

020：被服管理制度...........................27

021：醫院感染管理與消毒隔離制度.............28

022：普通門診醫院感染管理及消毒隔離制度.....29

023：急診科醫院感染管理及消毒隔離制度.......30

024：感染性疾病科醫院感染管理及消毒隔離制度..31

024：感染性疾病科醫院感染管理及消毒隔離制度..錯

誤!未定義書簽。

025：普通病房醫院感染管理及消毒隔離制度....33

026：傳染病房醫院感染管理及消毒隔離制度....34

026：傳染病房醫院感染管理及消毒隔離制度.錯誤!未

定義書簽。

027：手術室醫院感染管理及消毒隔離制度.......36

028：消毒供應室醫院感染管理及消毒隔離制度37

029：ICU醫院感染管理及消毒隔離制度........38

030：檢驗科醫院感染管理及消毒隔離制度.......39

031：輸血科醫院感染管理及消毒隔離制度.......40

032：產房醫院感染管理及消毒隔離制度.........41

033：母嬰同室醫院感染管理及消毒隔離制度.....42

034：新生兒室醫院感染管理及消毒隔離制度.....43

035：口腔科醫院感染管理及消毒隔離制度......44

036：內鏡室醫院感染管理及消毒隔離制度.......45

037：導管室醫院感染管理及消毒隔離制度.......46

001：醫院感染管理制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、為有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，各科室要加強醫院感染管理。

二、各科室要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫院感染管理

辦法》和《消毒技術規范》等法律、法規、規章中有關醫院感染管理的規定。

三、建立健全醫院感染管理組織，成立醫院感染管理委員會、醫院感染管理科和臨床科室醫院感

染管理小組三級網絡，配備與醫院規模相適應的醫院感染管理專職人員，各級管理組織人員要認真履

行職責。各主要職能業務科室須按照《醫院感染管理辦法》的規定履行各自在醫院感染管理中的職責。

四、醫院感染管理是醫療質量管理的重要組成部分，納入醫院醫療質量管理工作。

五、醫院感染管理科負責醫院感染管理日常工作，具體負責全院醫院感染管理控制工作的技術指

導、管埋與監督。

六、醫院要制定和實施醫院感染控制規劃和醫院感染病例報告等制度，開展必要的監測項目，并

由醫院感染管理科具體組織實施、監督和評價，定期或不定期進行核查。

七、醫務人員要嚴格執行消毒、滅菌、隔離制度和無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章

制度。

八、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院各級各類人員進行預防和控制醫院感染的宣

傳教育、培訓、考核。

九、消毒藥劑、消毒器械、一次性使用醫療衛生用品的采購、儲存、使用及用后處理必須符合國

家醫院感染管理的有關要求，并由醫院感染管理科負責監督檢查。訂購新產品前，采購部門必須向銷

伯:者索取和初審相關證件，并經醫院感染管理科審核，主管院長審批后方可采購。

十、醫院要加強消毒隔離二作，做好感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、

產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監

測工作。

十一、醫院感染管理部門打同有關科室監督、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》、制定和完善醫

院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用最動態

監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。

卜二、應當按照《醫療廢物管理條例》、《醫療H生機構廢物管理辦法》、《醫療廢物的分類》的規

定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急方案。

卜三、醫院建筑的改建、擴建和新建，必須符合《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準和預防醫

院感染的要求。

十四、總務科仇責污水污物管理，并達到國家有關要求。

十五、每年年底由醫院感染管理科根據全年各科工作情況，對工作表現突出的集體與個人，擬定

表彰方案提呈院領導審批后實施。

002：醫院感染管理委員會工作制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染

的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

二、根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施

和工作流程進行審查并提出意見。

三、研究并確定的灰院感奧管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

四、研究并確定的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明

潴各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

五、研究并制定發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時

的控制預案。

六、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

七、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

八、其他大醫院感染管理的重要事宜。

九、每年至少召開二次會議，討論研究醫院感染管理上存在的問題，并著重落實解決2?3項重點

或難點問題，遇到緊急情況隨時組織召開。

十、會議由感染管理委員會主任主持。

十一、每位參加會議的委員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會主任或秘書請

假；

十二、出席人員不得少于委員會總人數的3/4。

卜三、應做好會議記錄，會后由感染管埋科負貢編寫會議紀要，并向有關部門通報。

003：醫院感染培訓制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、全體人員必須接受有關醫院感染的法律法規、工作流程、標準等知識的培訓。

二、醫務人員應當掌握與在職工作相關的醫院感染預防與控制知識，落實醫院感染管理規章制度、

工作規范和要求。

三、工勤人員應當掌握有關預防和控制醫院感染的衛生清潔和消毒隔離知識，并在工作中正確運

用。

四、醫院感染專職人員應當具備醫院感染預防與控制的專業知識，能夠承擔醫院感染管理和業務

指導工作。

五、新上崗人員、進修生、實習生必須接受醫院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考

核合格后方可上崗。醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，

醫院感染管理專職人員每年不少于15學時，其他管理與醫務人員每年不少于6學時。

六、醫院感染管理科每年進行全院性醫院感染知識培訓1?2次；每年至少進行抗菌藥物合理應用

講座一次；各科室每季度組織醫務人員進行醫院感染知識培訓一次；每位醫務人員建立培訓記錄本，

做好培訓記錄。

004：消毒滅菌管理制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。

二、接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。

三、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一人一用一滅菌。

四、消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不

得重復使用。

五、實行全院可重復醫療器械集中處置制度，一般病人使用后的醫療器械和物品，在沖凈明顯污

漬后直接放入器械回收箱；傳染病人或特殊感染病人用過的醫療器械、器具、用品，直接套雙層黃色

垃圾袋密閉后放入器械回收箱，由供應室集中處置。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

六、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消

毒的選用化學方法。

七、化學消毒或滅菌可根據不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑或滅菌劑。使用化學消毒

劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意1ff效濃度，

并按規定定期監測。

八、更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

九、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消

有，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

卜、甲醛氣體滅菌參照《醫院消毒技術規范》。自然揮發熏蒸法的甲醛熏箱不能用于消毒和滅菌，

也不可用于無菌物品的保存。日醛不宜用于空氣的消毒。

005：環境及消毒滅菌監測制度

初定日期：2020年6月18日舊期：年月日

一、壓力蒸汽滅菌

（一）工藝監測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、物品、消毒員等。

（二）化學監測：常規進行包外、包內化學指示物監測。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應

直接將一片包內化學指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學監測。

（三）BT）試驗：每日一次。

（四）生物監測：每周一次，有植入物時每鍋進行生物監測；低溫等離子滅菌每天至少進行一次

滅菌循環的生物監測。

二、紫外線

（-）日常監測：登記照射時間、累計使用時間、使用人簽名，每周一次擦拭記錄。

（-）強度監測：每半年一次。

（三）監測儀器每年校正一次。

三、消毒劑

（一）化學指示卡監測：含氯消毒劑每日監測，戊二醛每周監測。

<-）生物監測：消毒劑每季進行生物學監測，不得檢出致病菌。滅菌劑每月進行生物學監測，

不得檢出任何微生物。

四、內窺鏡

（一）各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）每季進行生物學監測，不得檢出

致病性微生物。

（二）各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢針和滅菌物

品，每月進行生物學監測，不得檢出任何微生物。

五、每月對入、出透析器的透析液進行生物學監測。

六、污水、污物

（一）污水余氯每日2次監測。

（二）每月進行糞大腸桿菌監測。

（三）每月進行一次致病菌監測。

七、重點科室環境按照《直點科室環境衛生學監測項目和監測頻次表》的要求進行監測。

006：醫院感染病例監測及報告制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、臨床醫師應掌握醫院感染診斷標準，發現醫院感染病例時，主管醫師應在24小時內網上填寫

《醫院感染病例報告卜》，上報醫院感染科；病人出院時主管醫師應填寫在《醫院感染病例登記本》。

確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和處理。

二、臨床科室每日交班時應將本科有無醫院感染病例作為交班內容之一，在查房和護理病人時，

應對易感人群進行重點觀察。

三、各科室院感監控醫師應承擔本科室與醫院感染病例診斷、預防與控制工作，做好相關登記。

四、醫院感染管理科每FI對科室上報病例情況進行核實，每月進行統計、分析。

五、專職人員通過前瞻性調查和目標性監測，到科室查閱住院病歷等，發現醫院感染病例督促報

告。

007：醫院感染暴發的報告與控制制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、成立醫院感染暴發報名及處置管理組織機構并履行職責。

二、制定有關醫院感染暴發報告及應急處置預案，控制和消除發生在我院的醫院感染暴發及其造

成的危害。

三、各部門認真實施醫院感染暴發的報告與控制制度。

四、建立有效的醫院感染監測制度，按照《醫院感染監測規范》的要求，開展全院綜合性監測和

目標性監測，及時發現醫院感染暴發傾向和隱患。

五、發生醫院感染暴發的科室或微生物室應在規定時間內向有關部門報告。

六、非傳染病引起的醫院感染暴發由醫院感染管理科按程序逐級報告院領導及所在地縣級衛生行

政部門和疾病預防控制中心。傳染病醫院感染暴發除按感染暴發程序報告外，門診部應按照《中華人

民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告。

七、確定發生醫院感染暴發后，相關部門應積極調查與判斷，杳找感染源，分析引起感染的因素,

采取措施將暴發造成的危害控制到最小。

八、暴發事件處置后，應及時進行總結，改進預防措施，并追究相關人員的責任。

008：醫院感染多重耐藥菌（MDR0）管理制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、監測范圍

包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜內酰胺酶ESBLs）

的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌等。微生物實驗室應加強對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感

性、耐藥模式的監測，根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。

二、報告及流行病學調杳

為全面掌握導致耐藥菌株感染的發病原因及流行特點，預防醫院感染事件的發生，臨床發現耐藥

菌株病例后應及時報告醫院感染管理科，醫院感染管理科根據情況進行督導及流行病學調查。具體步

驟如下:

（-）微生物室發現MRSA、VRE、產超廣譜內酰胺酶ESBLs）的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌

等多重耐藥菌株時，應立即電話通知醫院感染管理科，同時報告主管醫師。

（~）醫院感染管理科在接到報告后，立即到達現場，進行消毒隔離及防護措施指導。

（三）分管醫師應立即向科主任及護士長報告，由科主任及護士長通知全體醫護人員，做到人人知

曉。

（四）在醫院感染管理科的指導卜實施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時實施床邊隔離），

同時參照《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的預防、控制措施》、《耐萬古霉素腸球菌（VRE）的預

防、控制措施》、《多重耐藥菌的預防控制措施》嚴格執行。在床頭牌、病歷夾上放置相應隔離標志。

（五）多重耐藥菌感染病人如需手術，應在《手術通知單》及《麻醉通知單》上標注“多重耐藥

菌感染”字樣，提前一天通知手術室，并在指定手術間實施手術，術后嚴格消毒；

（六）做好_L作人員及家屬的健康宣教，嚴格按照流程史置。

（七）根據抗菌藥物敏感性報告，藥劑科、檢驗科、醫院感染管理科三方聯合每季度提出細菌耐

藥情況分析與對策報告并及時反饋給各臨床科室，以指導科室合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的發

生。

（八）微生物室、臨床科室及醫院感染管理科均應建立MDR0報告登記本，以備查。

三、其它耐藥菌管理

根據我院細菌培養情況，除上述耐藥菌外，耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS）、耐甲

氧西林表皮他萄球菌（MRSE）、克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌（MDRPADs嗜麥芽窄食單胞菌等

可參照上述規定執行。

四、多重耐藥菌預防控制措施

針對院內多重耐藥菌感染口益加重的情況，在暴發流行巴首位工作是防范控制暴發流行,而不是

彼動地治療病人。防范措施主要有：

（一）加強醫務人員的手衛生

醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛生規范。醫務人員在直接接觸患者

前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的

物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛生。手上有明顯污染時，應

當洗手；無明顯污染時，可以使用速下手消毒劑進行手部消毒。

如：醫護人員在處理每例病人前都要消毒，由于工作太忙,洗手不方便，可以采用合理的消毒液如

70%酒精）擦手消毒來切斷病人之間的傳播.治療病原菌而不是污染菌或定殖菌，隔離病原菌而不是隔離

病人,發生病原菌傳播的根源不在病人而在醫護人員。醫護人員不要將一例病人的病原菌帶給另一例病

人,而是采用消毒液擦手的方式幾秒鐘內殺滅各種細菌包括耐藥菌）、從而切斷耐藥菌在醫院和病室內

的傳播；

（-）嚴格實施隔離措施

對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染

患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染總者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留

置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

醫務人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、

粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用于套，必要時使用隔離衣。完成對多

重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。

（三）切實遵守無菌技術操作規程

醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留

置導尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

（四）加強醫院環境衛生管理

各科室應當加強診療環境的衛生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用

專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進仃清潔和擦拭

消毒。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時.，應當增加清潔和消毒頻次。

（五）加強抗菌藥物的合理應用

各臨床科室醫務人員應當認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于進一步

加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發（2008）48號）要求，嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基

本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，盡量優化抗生素

使用，減少或者延緩多重耐藥茵的產生。

（六）加強有關多重耐藥茵感染，預防控制措施等方面的知識培訓。

009：多重耐藥菌管理培訓制度

初定日期：2020年8月1日修訂日期：年月日

!.醫院感染管理科每年負責對醫務人員進行多重耐藥菌感染相關防控知識的培訓，制定培訓計劃并

落實。

2.醫院感染管理科專職人員必須加強在職教育，提高自身業務素質，接受醫院感染相關法律法規、

多重耐藥菌控制技術指南培訓：掌握多重耐藥菌的流行病學、感染危險因素、診斷、治療、預防

與控制的方法，接受多重耐藥菌新進展、相關的消毒、隔離方法、防控措施的培訓；了解醫院多

重耐藥菌的流行趨勢、危險因素等相關只是，指導多重耐藥菌感染控制工作。

3.微生物工作人員掌握多重耐藥菌最新的檢測技術、正確判定方法及實驗室感控知識，學習多重耐

藥菌流行病學、感染危險因素，接受預防與控制醫院內多重耐藥菌的制度與措施的培訓，掌握職

業衛生防護與職業暴露處置相關知識。

4.醫護人員學習多重耐藥菌流行病學、危險因素，耐藥機制方面的知識；掌握多重耐藥菌的診斷、

治療、預防和控制措施：加強合理使用抗菌藥物、消毒隔離、手衛生、個人防護、醫療廢物等的

相關知識的培訓。

5.門診醫技人員掌握多重耐藥菌感染病人所處環境的消毒，清潔方法、手衛生、個人防護、醫療廢

物處置等相關知識。

6.加強保潔員的健康宣教。保潔員掌握手衛生、環境清潔、消毒隔離知識。患者及家屬知曉洗手方

法及消毒隔離措施的重要性，醫院為其提供洗手設施或手消毒劑。

7.培訓方式：各級衛生行政部門組織的醫院感染管理培訓班，院級、科室講課，自學，面對面指導

等。

8.考核方式：現場監督多重耐藥菌感染病人防控措施的落實；訪談；理論考核。

010：多重耐藥菌協作管理制度

初定日期：2020年8月1日修訂日期：年月日

!.臨床科室在診斷多重耐藥菌感染或定植患者后，立即報告醫院感染管理科，嚴格執行手衛生，防

止多重耐藥菌院內播散。主任和護士長負責落實多重耐藥菌各項監測、預防、控制措施的執行情

況，防止交叉感染。

2.臨床科室對診斷為醫院感突的多重耐藥菌病例，按照醫院的《醫院感染病例監測及診斷報告制度》

進行報告。如發生醫院感染暴發流行時，按照《醫院感染暴發應急預案》的要求執行。每季度討

論分析多重耐藥菌控制存在的問題、問題、改進措施及效果評價。

3.微生物室規范地進行病原學檢查和藥敏實驗，提高細菌分離培養的陽性率、鑒定和藥敏實驗的準

確率，發現耐藥菌株立即向相關科室報告；每季度為臨床提供耐藥菌的趨勢及抗菌藥物敏感性報

告％醫院感染管理科負責向醫院感染委員會反饋，并督促落實多重耐藥菌感染的控制制度。

4.藥劑科應根據細菌耐藥動態監測結果，指導臨床醫生合理使用抗菌藥物；每季度分析全院及重點

科室細菌對抗菌藥物的耐藥變化趨勢，提出預警信息，并向藥事委員會提出嚴重耐藥的抗菌藥物

的有效控制措施。

5.醫院感染管理科針對微生物實驗室報告的多重耐藥菌情況，及時到科室指導落實消毒隔離措施；

每月檢查、督導防控措施落實情況并作出反饋，體現持綾改進。

6.監督處罰：將多重耐藥菌檢測、防控、控制納入科室績效考核、如造成多重耐藥菌感染暴發，產

生不良后果的，按醫院有關規定處罰。

011：多重耐藥菌管理聯席會議制度

初定日期：2020年8月1日修訂日期：年月日

!.多重耐藥菌聯席會議成員曰醫院感染管理科，醫務科、護理部、微生物室、藥劑科、ICU、新生兒

室、血液科、呼吸科、神經內科、神經外科、燒傷科等科室負責人組成。

2.多重耐藥菌聯席會議同醫院感染委員會同時召開，半年一次，緊急情況可隨時召開。

3.聯席會議由醫院感染管理科牽頭主持，提供預警信息。

4.細菌室負責提交多重耐藥茵趨勢及抗菌藥物敏感性報告，提供預警信息。

5.藥劑科根據抗菌藥物敏感性報告及醫院有關規定提出MDRO抗菌藥物臨床應用分析及建議。

6.聯席會議形成的決議由醫院感染管理科提交醫院感染管理委員會審議，并督導落實。

012：細菌耐藥監測與預警管理制度

初定日期：2020年8月1日修訂日期：年月日

!.根據抗菌藥物敏感性報告，藥劑科、檢驗科、醫院感染管理科三方面聯合每季度提出細菌耐藥情

況分析與對策報告并及時反饋給各臨床科室，以指導科室合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的發

生。

2.針對主要目標細菌耐藥率的不同，采取不同的預警及處理措施，以指導臨床抗菌藥物合理應用。

2.1對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報給臨床醫務人員。

2.2對主要F1標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應提示臨床醫務人員慎重經驗用藥。

2.3對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應提示臨床醫務人員參照藥敏實驗結果選用。

2.4對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐

藥檢測結果，再次決定是否恢復其臨床應用。

3、嚴格控制圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，特別是要重點加強I類切口手術預防用藥的管理。

4、治療性應用抗菌藥物需要有指征，應盡早查明感染病原菌，根據病原菌種類及細菌藥物敏感實驗結

果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏

結果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果

后，對療效不佳的患者調整用藥方案。

5、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，特別是加強“特殊使用”抗菌藥物的使用和管理。

013：多重耐藥菌感染保潔與環境消毒制度

初定日期：2020年8月1日修訂日期：年月日

1.各科室應加強多重耐藥菌感染與定植患者診療環境的清潔與消毒工作。

2.多重耐藥菌感染或定植患者直接接觸的醫療器械、器具和物品盡量固定專用（聽診器）或使用一

次性用品，不能專人專用的物品（輪椅、擔架等）應在每次使用后用含有效氯1000—2C00mg/L的

消毒劑擦拭消毒。

3.收治多重耐藥菌感染或定植患者的病區，對醫務人員和息者頻繁接觸的物體表面（心電監護儀、

微量輸液泵、聽診器、呼吸機等醫療器械的面板或旋轉按鈕、患者床欄桿、門把手等）每日用有

效氯1000—2000mg/L的消毒劑擦拭消毒。被患者血液體液污染時應立即消毒。出現多重耐藥菌感

染暴發或疑似暴發時，應增加清潔、消毒頻次。

4.清潔用品：拖布、抹布應同定專用，標示清楚，用后清洗、消毒晾干備用。

5.加強醫療廢物的管理：銳器置銳器盒，所產生的生活垃圾均應按照感染性醫療廢物處理并放置于

雙層黃色垃圾袋中，禁止病房內醫療廢物帶入換藥室或治療室，規范運送至醫院醫療廢物暫存點。

014：醫院消毒藥械管理制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

二、醫院感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進

行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。

三、醫院消毒藥械必須根據灰院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見，由藥劑科、

設備科統一購進，購進的消毒藥械必須具備中華人民共和國醫療消毒藥品和器械注冊憑證。每次進

貨必須進行質量驗收，監督進貨產品質量，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號與生產企業一致，

并按有關要求進行登記。

四、藥劑科、設備科負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨時間、產品名稱、數量、價格、

規格、單價、產品批號、生效期、供需雙方經辦人姓名等，并將生產廠家生產許可證、衛生許可證、

生產企業所在省（市）級以上衛生部門近期（三個月）檢測、衛生學評價報告書存檔備查。

五、嚴格保管，庫房存放，陰涼干燥，通風良好，存放與地板架上，離地面20厘米，離墻10

厘米。不得將包裝破損、失效、霉變過期的產品發放至使用部門。

六、使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使

用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科。

015：一次性使用無菌醫療用品管理制度

初定日期：20如年6月18日修訂日期：年月日

一、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備部門統一集中采購，使用科室不得自行購入和

使用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。

二、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械

生產企業許可證》，《工業產品生產許可證》，《醫療耀械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批

件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無

的醫療用品應具有國務院藥品監督管理部分頒發的《醫療器械產品注冊證》。

三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/

經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，生產日期，消毒或滅菌F1期及產品標識和失

效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌F1期和失效期等中文標識。

四、保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間，生產廠家、供貨單位、產品

名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙

方經辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架上，距地面220厘米，距墻壁210厘米；不得將包裝

破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。

六、科室使用前應檢查小包裝有無破損，失效，產品有無不潔凈等。

七、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄,

報告醫院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。

八、發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管埋部門，

不得自行作退、換貨處理。

九、一次性使用無菌醫療月品用后，須統一收集、集中焚燒，禁止重復使用和回流市場。

十、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。

十一、對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須

建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應當貼在病歷上。

016：醫務人員手衛生與監管制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、醫務人員洗手時必須使用流動水設施洗手。

二、手術室、產房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監護病房、新

生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重點部門必須配

備非手觸式水龍頭。其它有條件的科室也可以配備非手觸式水龍頭。

三、洗手建議使用洗手液，如使用肥皂應懸掛晾干，保持清潔干燥。用于洗手的肥皂或者皂液應

當置于潔凈的容器內，定期清潔和消毒。容器內剩余的皂液應棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完

的取液器中。使用固體肥皂時，應當保持清潔、干燥。

四、應配備一次性干手紙或干手器等干手物品。手術室干手巾應每人一用，用后清潔、滅菌；盛

裝消毒巾的容器應每次清洗、滅菌。

五、洗手池池面應光滑無死角，每日清潔或消毒。

六、洗手池邊應配備“七步洗手圖”，并嚴格按照流程進行洗手；手術室應配備計時裝置、洗手流

程及說明圖。

七、手消毒劑應取得衛生部衛生許可批件并在有效期內使用。

八、當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。

九、當手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。

十、下列情況應進行洗手與衛生手消毒：

（一）當直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

（-）接觸患者黏膜、破扭皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷

料等之后.

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后。

（四）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

（五）接觸患者周圍環境及物品后。

（六）處理藥物或配餐前。

十一、當接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；百接為傳染病

患者進行檢查、治療二護理或處理傳染患者污物之后，應先洗手，然后進行手衛生消毒。

十二、外科手消毒時應遵循先洗手，后消毒：不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，重新

進行外科手消毒的原則。

十三、醫務人員不得戴假指甲戒指等飾物，要保持指甲和指甲周圍組織的清潔。

十四、摘除手套后，應用肥皂（皂液）清潔雙手。

十五、外科手衛生設施配置除必須符合上述要求外，洗手池應設置在手術間附近，大小適度，易

「清潔，洗手池水龍頭的數量應根據手術臺的數量設置，不應當少于手術間的數量；間隔適宜。用F

刷手的海綿、毛刷等用具，應當一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應當每日清潔。外科洗手清潔指

甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的容器中；揉搓用品應每人使用后消毒或者一次性使

用；清潔指甲用品應每日清潔與消毒。

十六、手衛生合格標準：

（一）衛生手清毒，監測的細菌菌落總數應W10cfu/cm

（二）外科手消毒，監測的細菌菌落總數應W5cru/cni?

017：醫務人員職業安全防護制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、醫務人員職業安全防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體

液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，接觸這些物質時，必須采取防護措施。

二、醫務人員接觸病源物質時，應當采取以下措施。

（-）醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須帶手套，操作完畢，脫

去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（二）在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應

當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫

務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（三）醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須

或雙層手套。

三、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，井特別注意防止被針頭、

縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

四、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、輸液

器以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等

銳器。

五、使用紫外線消毒時，入得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。

六、干熱滅菌時勿與烤箱底部及四壁接觸，滅菌后要待溫度降到40℃以下再開箱，以防炸裂。

七、壓力蒸汽火苗設備的具體操作步蛛、常規保養和檢食措施應按廠方說明書的要求嚴格執仃。

八、接觸戊二醛等消毒溶液時應戴橡膠手套、防止濺入眼內、吸入體內或皮膚粘膜上，一旦濺上,

應及時用清水清洗。

018：醫院感染的分級防護管理制度

初定日期：20如年6月18日修訂日期：年月日

一、醫務人員應遵循以下內容：

（一）工作人員上崗著裝符合要求工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護

鏡、防護面罩）.

（二）工作人員的發生灰院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫院感染管理科。

（三）在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷

害。

二、各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離

開工作區域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。

三、醫院感染實行分級防護的原則

（一）基本防護

1.適用對象：在醫院傳染病區、發熱門急診以外的從事診療工作的醫護技人員。

2.防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫用口罩。

3.防護要求：按照標準預防的原則。

（二）加強防護

1.防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員；

進入傳染病區的醫護技工作人員；傳染病流行期間的發熱門診、SARS病房的工作人員醫、護、技、工、

勤）；轉運疑似SARS和臨床診斷SARS病人的醫務人員如司機，

2.著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以卜防護用品。隔離衣進入傳染病區

時）、防護鏡（進入傳染病區時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區時）、手套（醫

技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時、鞋套進入

傳染病房或病區）。

（三）嚴密防護

1.防護對象：進行有創操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。

2.防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。

019：醫療廢物處置管理制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、貫徹執行《醫療廢物管理條例》、《醫療廢物分類目錄》等法律法規。

二、醫療廢物管理部門為總務科，醫療廢物管理監控部門為醫院感染管理科。各科切實履行職責,

制定相關管理制度、工作要求、組織培訓、業務指導、督查、考核，確保醫療廢物的安全管理。

三、醫、護、藥、劑、員、工等均為醫療廢物管理的執行者和維護者。貫徹執行《醫療廢物管理

條例》、《醫療廢物分類目錄》等法律法規。

四、各科室主任為第一責任人，科室監控小組成員負責檢查、督促、落實本科室醫療廢物的管理

工作，防止違反《醫療廢物管理條例》的行為發生。

五、對從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，進行相關法律和專'業技

術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓，培訓不得少于2小時。

六、各類醫療廢物按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉容器內，應標有

瞥示標識和警示說明。

七、使用防滲漏、防遺撒的專用運輸工具，按規定時間、路線，由專人將醫療廢物收集、運送至

暫時貯存地點，每口工作結束后對車輛進行消毒，運送醫療廢物的專用運輸工具不得運送其他物品。

八、傳染病病人（含疑似傳染病病人）或特殊耐藥菌感染病人產生的生活垃圾和（或）醫療廢物

應雙層包裝密閉運送。

九、檢驗科用后含病原體的培養基、標本和菌種保存液等高危險廢物，應該在生產場所進行壓力

蒸汽滅菌后按感染性廢物收集處置。

I?、廢棄的麻醉、精神、放射性、化學試劑等藥品及其相關的廢物依照有關法律、仃政法規和國

家有關規定、標準執行。

十一、放入包裝袋或容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

十二、盛裝醫療廢物達到包裝袋或容器的3/4時，應及時更換，并封口。

十三、運送人員每天從醫療廢物產生地點將分類包裝的醫療廢物按照規定的時間路線運送至內部

指定的暫時儲存地點。

十四、對回收處置的醫療廢物進行交接登記，內容包括來源、種類、重量或數量、交接時間、處

置方法、最終去向及經辦人簽名，交接資料至少保存3年，以便備查。

十五、禁止任何科室或個人轉讓、買賣醫療廢物；禁止在運送過程中丟棄醫療廢物；禁止在非貯

存地點傾倒、堆放醫療廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

十六、醫療垃圾不得露天存放。暫時貯存不可超過2天，并應設置明顯的警示標識，防滲漏、防

鼠、防蚊蠅、防螳螂、防盜、預防兒童接觸。醫療廢棄物的暫時貯存設施、設備應當定期消毒處理。

十七、發生醫療廢物流失、池漏、擴散、傳染病或環境污染事故時，應立即疏散人員，控制現場,

對致病人員提供醫療救護和現場救援。上報醫院感染管理科，由上級衛生行政主管部門、環境保護行

政主管部門處理現場，并向可能受到危害的單位和居民通報。

020：被服管理制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、后勤保障部負責院內被服的供給、收集、發放，委托并監管洗衣方對院內被服洗滌、清點、

運送、周轉等各項工作。

二、各病區負責病人被服的發放使用。

三、醫院感染管理科負責被服類各項管理流程的監督與指導。

四、洗衣房布局：嚴格劃分污染區與清潔區：污染區包括污染被服收集、分檢、處理、消毒等場

所；清潔區包括干凈被服縫補、折疊、儲存區、發放區和辦公區等場所。嚴格禁止污染區物品進入清

潔區及人員逆流往返。

五、病區管理：每個病區污物間應備有足夠的衣被收集袋（桶），分別收放有明顯污染的病人衣被、

一般病人衣被、手術衣被，并放置于收集袋（桶）內。衣被收集袋（桶）應保持密閉。污物間須保持

常關并專人管理。嚴禁污染被服存放于清潔區、走道、消防通道等區域。嚴禁在病房內清點污染性衣

物。傳染病房污染衣被經預處理消毒后方可運出病區，工作人員應戴于套和口罩，穿隔離衣。

六、被服轉運：卜送及收污均使用密閉車輛，車輛專用，不得混用，并有明顯清潔及污染被服的

標志。收污車輛每口應使用含500mg/L氯消毒劑擦拭消毒并做好記錄；接運隔離病房、燒傷病房及有

明顯污染衣被后的推車應用2000mg/L有效氯擦拭消毒，待干后方可使用。

七、清洗周期：各病區窗簾、圍簾須保持干凈、整潔。根據實際情況至少半年清洗一次，如遇特

殊污染情況需及時清洗。如遇拆洗，需保證備用物資交替。

八、為確保被服洗滌質量，降低感染風險，醫院感染管理科、后勤應根據消毒流程及標準每季度

對被服洗滌單位進彳丁現場作業及日常工作記錄檢食，監管內容包括一般衣被的洗滌消毒；特殊感染如

隔離病房和燒傷病房的衣被消毒；有明顯血、膿、便等污染的衣被的消毒；晾（烘）干、熨燙、折疊、

儲存衣被流程；洗衣機（池）的消毒流程等。

021：醫院感染管理與消毒隔離制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚

粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先云污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；

其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在

檢修前應先經消毒或滅菌處理。

二、滅菌物品應注明滅菌日期及失效日期，各科室、病區按照日期先后存放，遵循“先進先出”

的原則使用，并做好標識。

三、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌，耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；

手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱火菌。不耐熱物

品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氯乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧

乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。

四、化學滅菌或消毒，可杈據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒

劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，

并按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

五、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一

用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機

的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。

六、手衛生執行衛生部2009年下發的《醫務人員手衛生規范》。

七、地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時

以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有大同使用區域的標識，使用后應先消毒、

洗凈、再晾干。

八、醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

022：普通門診醫院感染管理及消毒隔離制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、各科門診醫師、護士上崗時應衣帽整潔，嚴格執行日常清潔、消毒、隔離制度。

二、每個診桌應配備合格的速干手消毒劑，醫務人員診療時，每接觸一個病人前后均應使用速干

手消毒劑消毒雙手，當手部有明顯血漬、污漬污染時，應嚴格洗手，每次洗手時間不少于15秒。

三、每個診室設置流動水洗手設施、洗手圖，配備清潔劑、干手物品或者設施。

四、門診大廳應設置預檢分診處，病人體溫238c以上者應到發熱門診就診。

五、體溫計用75%酒精或500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，浸泡消毒后，清水沖凈，擦干，清潔

干燥保存備用。血壓計袖帶保持清潔，有污染時用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾

干備用。血壓計外殼、聽診器可在清潔的基礎上用75%酒精擦拭消毒。

六、消毒液均應注明開啟日期，有效期內使用，小瓶復合碘、酒精消毒液每三天更換1次，大瓶

消毒液每周更換一次，速干手消毒劑每月更換一次，無菌蒸館水每天更換一次。

七、治療盤每日清沽，1ff污染時用500mg/L含氟消毒劑擦拭，每周消毒一次；壓脈帶一人一用，

送供應室集中處置。

八、室內通風每口兩次，每次30分鐘，溫度允許時持續開窗通風，保持空氣流通。

九、診室、治療室、走廊、衛生間的拖把要分別使用，有專用標記，地面要濕式清掃，被血液、

體液、嘔吐物、排泄物、分泌物污染的地面要用1000mg-2000mg/L含氯消毒液作用30min后擦拭。治

療室、換藥室、注射室每日用500mg/L含氯消毒劑拖地，用后拖把清洗懸掛晾干，定期用500mg/L含

氯消毒液浸泡30niin,干燥保存。

十、診室臬子、椅子、凳子、門把手、水龍頭、門窗，用清潔的濕抹布，每天擦拭，一臬一抹布，

當表面受到病源菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭,被肝炎病毒污染時用l()0()mg/L-2()00mg/L

的含氯消毒液擦拭。用后抹布月500mg/L含氯消毒液浸泡30min,懸掛晾干，干燥保存。

十一、醫療廢物處置符合有關規定，醫療廢物與生活垃圾要分別放置不同顏色的袋內，外貼專用

標簽，并填寫好科室、分類，曰專人收集、運送。

十二、下班后認真洗手，更換衣物。

023：急診科醫院感染管理及消毒隔離制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、急診科與普通門診、兒科門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離室。

二、每個診室設置流動水洗手設施、配備清潔劑、配備合格的速干手消毒劑、應配備干手物品或

者設施。

三、在實施標準預防的基礎上，根據疾病不同的傳播途徑采取相應的隔離措施，接觸傳染病人后

要用快速手消毒劑消毒手，接觸病人血液、體液、分泌物時應戴手套。

四、建立預檢制度，發現傳染病人或疑似傳染病人，到指定隔離診室診治。做好必要的隔離與消

毒，就診病人體溫238℃以上轉發熱門診。

五、健全醫院感染管理.，加強日常清潔、消毒制度。保持各診室空氣新鮮，診桌、診椅、平車、

輪椅、臺面等物體表面每日清潔不少于2次，被血液、體液污染時及時消毒處理。

六、急診搶救設備及治療用品應在有效期內使用，使用后按一人一用一消毒或滅菌處理并清潔干

燥保存。一次性醫療衛生用品嚴禁重復使用。

七、急診留觀病人發生醫院感染時，應按要求24小時內上報醫院感染病例，并認真做好消毒隔離。

八、急診注射室、輸液室、治療室管理按有關規定執行。

九、醫療廢物處置符合有關規定。

024：感染性疾病科醫院感染管理及消毒隔離制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、門診管理

（一）門診獨立設區，有明顯標識。

（二）嚴格劃分清潔區、半污染區、污染區，做到無交叉。

（三）醫務人員相對固定，并限制活動范圍，減少醫源性傳播機會。

（四）入口處有專人分診、進行檢診、測體溫和介紹就診須知，發熱病人帶口罩，家屬及陪同者

在診區處等候，如病情需要時，經醫師同意可留一人陪同。

二、感染性疾病科門診空氣消毒

（―）無傳染病人時

1.開窗自然通風。

2.紫外線照射消毒，每日2-3次，每次30分鐘。

3.動態紫外線循環風定時開啟

（二）有傳染病人時

1.開窗自然通風。

2.有人情況下，動態紫外線循環風持續運行。

三、地面及物體表面消毒

（一）地面要濕式拖掃，有疑似病人時用1000mg/L含氯消毒液噴灑或拖地，每日2次.

（二）桌、椅、窗臺、柜、門（把手）、治療車等可用10J0mg/L含氯消毒液擦拭消毒，每日2次。

四、其它物品的消毒

（-）每個診室備有聽診器、血壓計、體溫計等物品，每次用后消毒，體溫計用lOOOmg/L含氯消

毒液浸泡30分鐘，聽診器、血壓計用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

（二）呼吸治療裝置使用一次性管道，用后按醫療廢物處置，反復使用的接頭等部件送供應室集

中處置。

（三）病人吸氧用一次性濕化瓶、鼻導管等，用后按醫療廢物處置。

（四）運送傳染病人的平主使用后用2000mg/L含氯消毒液噴灑消毒作用30分鐘。

（五）工作人員使用后的隔離衣、刷手衣等，裝入雙層污衣袋扎緊袋口，密閉車交洗衣房集中處

置。

（六）排風系統過濾網、空氣凈化器過濾網定期用2000mg/L含氯消毒劑清洗。

五、病人排泄物、分泌物的處理

（一）留觀病人床旁設置加蓋容器，裝足展2000mg/L含氯消毒液，用做病人嘔吐物、分泌物的隨

時消毒,作用時間30-60分鐘,倒入廁所。

（二）排泄物：

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

1.尿液：每1份尿液加2000mg/L含氯消毒液1份混勻，放置2小時，倒入廁所。

2.糞便：每1份糞便加漂白粉5份攪勻，放置2小時，倒入廁所。

六、污物的處理

（一）感染性疾病科門診所有垃圾均為醫療垃圾。

（二）用后的防護服、一次性口罩、帽子、手套、鞋套及其它廢物裝入黃色垃圾袋內，不可超過

3/4滿，扎緊袋口。

（三）交接時在污染口，用1000mg/L含氯消毒液噴灑，然后套第二層黃色垃圾袋，扎緊袋口。

（四）注明警示標識。

（五）垃圾置于雙層黃色塑料袋內，醫療廢物處置符合有關規定。

七、終末消毒

留觀室病人出院、轉院后，留觀室空氣、物體表面、床單位等按照上述有關具體消毒方法進行終

末消毒。

八、醫護人員防護

（一）感染性疾病科門診的工作人員應嚴格執行上級規定的著裝要求，并執行區域性防護流程，

各區要明確標出防護服的穿戴步驟。

（二）與病人近距離操作時戴護目鏡，吸痰、氣管切開、氣管插管等操作時，要戴全面型呼吸防

護器。

（三）每接觸一個病人后馬上洗手或衛生手消毒（包括收費、化驗、藥房工作人員）。

（四）嚴格潔、污路線，大得逆行，避免造成污染。

（五）卜班要沐浴更衣后方能離開感染性疾病科門診。

025：普通病房醫院感染管理及消毒隔離制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、每一病區要成立臨床醫院感染管理小組，根據醫院感染管理各項規章制度制定本病區的醫院

感染監測措施和消毒隔離制度。

二、在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，建立本病區醫院感染病例登記本，

按要:求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素要:采取有效控制措施，出現灰院感染暴發

流行時應及時向醫院感染管理科報告。

三、病房環境要整潔，空氣新鮮、無異味，根據季節溫度不同，定時開窗通風，凈化空氣。病區

治療室、換藥室紫外線照射每日一次，每次＞30min,每周用元水酒精擦拭燈管一次；循環風消毒定時

開機，做好記錄。

四、病人的安置應實施標準預防原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施，感染病人與非

感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

五、病室、治療室、走廊、衛生間的拖把要分別使用，1ff專用標記，病房地面要濕式清掃，被血

液、體液、嘔吐物、排泄物、分泌物污染的地面要用1000mg-2000mg/L含氯消毒液作用30m】n后擦拭。

治療室、換藥室、注射室每口月500mg/L含氯消毒劑拖地。用后拖把清洗懸掛晾干，定期用500mg/L

含氯消毒液浸泡30min,干燥保存。

六、病區桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、用清潔的濕抹布每天擦

拭，一桌一抹布，當表面受到病源菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L

含氯消毒液浸泡30min,懸掛晾干，干燥保存。病床每天要濕式清掃，一床一套。病人出院、轉科或死

亡后要及時對床單兀進行終末消毒處埋。

七、病人衣褲、床單、被套、枕套，每周更換1-2次，被褥、枕芯、床墊要定期消毒清洗。禁止

在病房、走廊清點被服。

八、病人用的一次性吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路等要嚴格一次使用，

用后按醫療廢物處置，復用的應一人一用，送供應室集中消毒。呼吸機螺旋管、濕化器、接頭、活瓣

通氣閥等可拆除部分應定期更換消毒。濕化液應為無菌水，每R更換。

九、彎盤、治療盤、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。血壓計的袖帶每日紫外線照射消毒。

所有消毒處理有記錄。

十、病人餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒。

十一、醫療廢物處置符合有關規定，醫療廢物與生活垃圾要分別放置不同顏色的袋內，外貼專用

標簽，并填寫好科室、分類，曰專人收集、運送。

十二、嚴格探視陪住制度，特別是疾病流行時要加強病房管理。

十三、乂寸傳染病病人及其月物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

十四、下班后認真洗手，更換衣物。

026：傳染病房醫院感染管理及消毒隔離制度

初定日期：2020年6月18日修訂日期：年月日

一、組織管理

（一）醫院除傳染科隔離病房外，普通病房原則上不收治傳染病患者。

（二）填寫傳染病報告卡，上報醫院門診部。

（三）住院期間確診或疑似的傳染病患者按以下原則處理：主管醫師懷疑患者為傳染病時，立即

采取相應隔離措施并請感染