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文檔簡介
院外注射協議書?甲方(醫療機構):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(患者或家屬):姓名:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于乙方需要在院外接受注射治療服務,甲方具備提供該服務的專業資質和能力,雙方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就院外注射事宜達成如下協議:一、服務內容及要求1.服務內容甲方為乙方提供[具體注射藥物名稱]的注射服務,注射方式為[肌肉注射/皮下注射/靜脈注射等具體方式],注射周期為[X]天/次,共計[X]次。2.服務要求甲方應確保所提供的注射藥物質量合格,符合國家相關標準,并提供藥物的來源證明及質量檢驗報告。注射操作應由具備相應資質的醫護人員進行,嚴格遵守無菌操作原則及醫療護理規范,確保注射安全。甲方應根據乙方的病情和身體狀況,合理確定注射劑量和時間,并提前告知乙方注意事項。在每次注射前,甲方醫護人員應對乙方進行必要的身體檢查和評估,如發現乙方身體狀況不適合注射或存在其他異常情況,應及時調整治療方案或暫停注射,并告知乙方原因及后續建議。二、雙方權利與義務1.甲方權利有權要求乙方如實提供個人基本信息、病情及用藥史等相關資料,以便準確評估乙方的身體狀況和制定治療方案。按照本協議約定收取服務費用。根據乙方的身體狀況和病情變化,有權調整注射藥物的種類、劑量或注射方式,但應提前通知乙方并說明理由。2.甲方義務按照本協議約定的服務內容和要求,為乙方提供安全、有效的院外注射服務。為乙方提供注射服務所需的設備、器械和藥品,并確保其質量和安全性。安排專業醫護人員定期對乙方進行回訪,了解乙方注射后的身體反應和恢復情況,解答乙方的疑問,并根據回訪結果提供必要的醫療建議和指導。對乙方的個人信息和病情資料嚴格保密,不得泄露給任何第三方,但法律法規另有規定的除外。3.乙方權利有權了解甲方提供的注射服務內容、流程、風險及注意事項等相關信息。有權要求甲方按照本協議約定提供服務,并對服務質量進行監督。在身體出現不適或對注射藥物及治療方案有疑問時,有權向甲方醫護人員咨詢并獲得及時解答。4.乙方義務如實向甲方提供個人基本信息、病情及用藥史等相關資料,如有隱瞞或不實陳述,導致甲方在不知情的情況下做出錯誤的診斷或治療決策,乙方應承擔相應的法律責任。按照本協議約定的時間、地點接受甲方的注射服務,如因特殊情況需要更改時間或地點,應提前通知甲方并協商確定。配合甲方醫護人員的治療工作,遵守醫囑,按時按量用藥,注意觀察身體反應,如出現異常情況及時告知甲方。按照本協議約定支付服務費用。三、服務費用及支付方式1.服務費用乙方應向甲方支付院外注射服務費用共計人民幣[X]元。該費用包含注射藥物費用、醫護人員服務費、設備器械使用費、藥品運輸費等與本次院外注射服務相關的所有費用,但不包括可能產生的其他額外費用(如乙方因自身病情需要進行的特殊檢查、治療費用等)。2.支付方式乙方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內,向甲方支付服務費用的[X]%作為預付款,即人民幣[X]元;在每次注射服務完成后的[X]個工作日內,支付當次注射服務費用的剩余部分。甲方收到乙方支付的費用后,應向乙方開具合法有效的發票。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定的服務內容和要求為乙方提供注射服務,或因甲方醫護人員的過錯導致乙方受到損害,甲方應承擔相應的賠償責任,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、營養費等直接損失以及因違約行為給乙方造成的其他間接損失。若甲方提供的注射藥物質量不合格或因藥品質量問題導致乙方出現不良反應或其他損害后果,甲方應承擔全部責任,負責對乙方進行及時有效的治療,并賠償乙方因此遭受的全部損失。若甲方未按照約定對乙方的個人信息和病情資料進行保密,導致乙方的個人隱私泄露或遭受其他不利影響,甲方應向乙方賠禮道歉,并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方未按照本協議約定的時間、地點為乙方提供注射服務,每逾期一天,應按照服務費用的[X]%向乙方支付違約金;逾期超過[X]天的,乙方有權解除本協議,并要求甲方返還已支付的費用,同時甲方應按照服務費用的[X]%向乙方支付違約金。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定的時間、地點接受甲方的注射服務,每逾期一天,應按照服務費用的[X]%向甲方支付違約金;逾期超過[X]天的,甲方有權解除本協議,并要求乙方支付已發生的服務費用以及按照服務費用的[X]%支付違約金。若乙方未按照本協議約定支付服務費用,每逾期一天,應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金;逾期超過[X]天的,甲方有權暫停或終止為乙方提供注射服務,并要求乙方支付已發生的服務費用以及按照未支付金額的[X]%支付違約金。若乙方隱瞞或不實提供個人基本信息、病情及用藥史等相關資料,導致甲方在不知情的情況下做出錯誤的診斷或治療決策,乙方應承擔全部責任,并賠償甲方因此遭受的全部損失。五、風險承擔1.在院外注射過程中,盡管甲方采取了合理的安全措施,但仍可能存在一定的風險,如注射部位感染、藥物過敏反應、局部血腫等。乙方應充分了解并接受這些風險,如因自身身體原因出現上述風險導致的損害后果,甲方應根據實際情況積極協助乙方進行治療,但不承擔因不可預見、不可避免的風險所導致的全部責任。2.若因不可抗力因素(如自然災害、政府行為、社會異常事件等)導致本協議無法履行或部分無法履行,雙方互不承擔違約責任,但應及時通知對方并提供相關證明文件。雙方應根據不可抗力事件對協議履行的影響程度,協商決定是否變更或解除本協議。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至乙方完成全部注射服務并結清所有費用之日止。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜,雙方可另行協商補充,并以書面形式作為本協議的附件,與本協議具有同
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