中醫館免責協議書?甲方（醫館方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者方）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方因自身健康問題，選擇前往甲方中醫館接受相關中醫診療服務，為明確雙方權利義務，經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規，甲乙雙方達成如下免責協議：一、服務內容及標的物描述（一）中醫診療服務1.甲方為乙方提供中醫診斷服務，包括但不限于望、聞、問、切等傳統中醫診斷方法，以了解乙方身體狀況，找出可能存在的健康問題。2.根據診斷結果，甲方可為乙方制定個性化的中醫治療方案，治療方式涵蓋但不限于中藥方劑、針灸、推拿、拔罐、艾灸等傳統中醫治療手段。（二）中藥服務1.甲方依據乙方病情及治療方案，為乙方調配和提供中藥飲片或中成藥。2.甲方保證所提供的中藥符合國家藥品質量標準，無假冒偽劣、變質等情況。（三）健康咨詢服務1.甲方專業中醫師為乙方提供關于中醫養生、疾病預防、康復保健等方面的咨詢服務，解答乙方在健康方面的疑問。2.根據乙方具體情況，給予合理的飲食、作息、運動等生活方式建議，幫助乙方提高健康水平。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方如實提供個人健康狀況、病史、過敏史等相關信息，以便準確進行診斷和治療。按照國家法律法規及行業規范，根據乙方病情和身體狀況，自主決定是否提供特定的診療服務及制定相應治療方案。在乙方未按照約定支付服務費用或違反本協議約定時，有權暫停或終止提供服務。2.義務配備專業的中醫執業醫師團隊，確保為乙方提供的診療服務符合中醫專業標準和規范。對乙方提供的個人信息嚴格保密，不得泄露給任何第三方，法律法規另有規定的除外。向乙方詳細說明各項診療服務的內容、流程、風險及注意事項，確保乙方充分理解并同意接受相關服務。按照約定的治療方案為乙方提供優質、安全、有效的中醫診療服務，合理使用醫療資源，避免過度醫療。妥善保管乙方的病歷資料等相關信息，建立健全醫療檔案管理制度，以便后續跟蹤和服務。（二）乙方權利義務1.權利有權了解甲方提供的中醫診療服務的具體內容、流程、風險及注意事項。根據自身意愿選擇是否接受甲方提供的各項診療服務及治療方案。在接受服務過程中，如對診療效果、服務質量等有疑問，有權向甲方提出咨詢和建議。2.義務向甲方如實告知個人健康狀況、病史、過敏史等與病情相關的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照約定的時間、地點前往甲方中醫館接受診療服務，遵守甲方的診療流程和規章制度。按照約定支付服務費用，如逾期未支付，應承擔相應的違約責任。積極配合甲方的診療工作，按照醫囑進行治療、服藥、康復鍛煉等，不得擅自更改治療方案或中斷治療。在接受服務過程中，如出現身體不適或病情變化，應及時告知甲方醫師。三、費用及支付方式（一）費用明細乙方接受甲方提供的中醫診療服務，應支付以下費用：1.中醫診斷費用：______元。2.中藥費用：根據實際調配的中藥品種和劑量，按照國家規定的價格標準收取，預計費用為______元（最終以實際結算為準）。3.針灸費用：每次______元，預計進行______次，共計______元（最終以實際治療次數為準）。4.推拿費用：每次______元，預計進行______次，共計______元（最終以實際治療次數為準）。5.拔罐費用：每次______元，預計進行______次，共計______元（最終以實際治療次數為準）。6.艾灸費用：每次______元，預計進行______次，共計______元（最終以實際治療次數為準）。7.健康咨詢服務費用：______元。以上各項費用總計預計為______元（大寫：______元整），最終費用以實際發生的服務項目和數量結算為準。（二）支付方式乙方應在簽訂本協議之日起______日內，向甲方支付預付款______元（大寫：______元整）。預付款用于抵扣乙方接受診療服務過程中的部分費用。在每次診療服務結束后，乙方應根據實際產生的費用，于______日內向甲方結清剩余款項。甲方應在每次收款后向乙方開具合法有效的收費票據。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照國家法律法規及行業規范為乙方提供診療服務，或因甲方醫師過錯導致乙方人身損害的，甲方應承擔相應的賠償責任，并按照相關法律法規進行處理。2.若甲方泄露乙方個人信息，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經濟損失、精神損害撫慰金等。3.若甲方未按照約定的治療方案為乙方提供服務，或擅自更改治療方案，導致乙方病情延誤或加重的，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于退還乙方已支付的相關費用、賠償乙方因病情延誤或加重所遭受的損失等。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實告知甲方個人健康狀況、病史、過敏史等重要信息，導致甲方誤診或誤治，乙方應自行承擔由此產生的一切后果，甲方不承擔任何責任。同時，乙方應按照本協議約定支付全部服務費用，并賠償甲方因此遭受的損失。2.若乙方未按照約定時間、地點接受診療服務，也未提前通知甲方的，甲方有權扣除乙方已支付的預付款中相應部分的費用作為違約金。若乙方逾期超過______日仍未接受服務，甲方有權解除本協議，乙方已支付的預付款不予退還。3.若乙方未按照約定支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫停或終止為乙方提供服務，并要求乙方支付全部已產生的服務費用及違約金。4.若乙方擅自更改甲方制定的治療方案或中斷治療，導致病情延誤或加重的，乙方應自行承擔責任，甲方不承擔任何賠償責任。同時，乙方仍應按照本協議約定支付全部服務費用。五、風險及免責條款（一）醫療風險1.中醫診療服務存在一定的風險，盡管甲方會盡最大努力提供安全有效的服務，但由于個體差異、病情復雜程度等因素，仍可能出現治療效果不理想、病情反復或其他不可預見的情況。2.中藥的療效和安全性受到多種因素影響，如藥材質量、炮制方法、個體對藥物的反應等。因此，即使甲方所提供的中藥符合國家藥品質量標準，也不能完全排除可能出現的不良反應。（二）免責聲明1.乙方明確知曉并自愿承擔接受中醫診療服務過程中可能存在的上述風險。甲方在提供服務過程中，如無故意或重大過失，對于因醫療風險導致的乙方人身損害或其他不良后果，甲方不承擔任何賠償責任。2.若乙方在接受甲方診療服務后，出現任何身體不適或病情變化，乙方應及時就醫并向甲方反饋，但甲方不對乙方自行就醫過程中產生的任何費用或后果承擔責任。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成本協議約定的全部診療服務并結清所有費用之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議