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文檔簡介
醫院手術死亡協議書?甲方(醫院方):名稱:[醫院全稱]法定代表人:[姓名]地址:[醫院地址]聯系方式:[聯系電話]乙方(患者家屬方):姓名:[患者家屬姓名1]性別:[性別1]身份證號:[身份證號碼1]與患者關系:[關系1]地址:[家庭住址1]聯系方式:[聯系電話1]姓名:[患者家屬姓名2]性別:[性別2]身份證號:[身份證號碼2]與患者關系:[關系2]地址:[家庭住址2]聯系方式:[聯系電話2]鑒于患者[患者姓名]因[簡要病情]于[手術日期]在甲方醫院接受手術治療,術后不幸死亡。甲乙雙方經平等、自愿、充分協商,就手術相關事宜及死亡后果達成如下協議:一、手術情況及死亡原因概述1.手術實施過程患者于[手術日期]在甲方醫院接受了[手術名稱],手術由甲方醫院具備相應資質的醫生團隊進行操作。手術前,醫院對患者進行了全面的檢查和評估,告知了患者及家屬手術的風險、可能出現的并發癥等情況,并取得了患者或其家屬的書面同意。手術過程中,醫生嚴格按照手術操作規程進行操作,但在手術接近尾聲時,患者突然出現[具體異常情況],甲方醫院立即組織相關人員進行全力搶救,但最終患者經搶救無效死亡。2.死亡原因初步判斷根據患者的病歷資料、手術記錄及術后觀察情況,目前初步判斷患者的死亡原因可能為[初步死因推測,需注明為推測性結論]。最終的死亡原因將以專業機構的尸檢報告為準。二、雙方權利與義務1.甲方權利與義務權利有權按照相關法律法規、醫療規范及醫院內部管理制度對醫療行為進行解釋和說明。在本協議履行過程中,如乙方提出不合理要求,甲方有權拒絕,并依據事實和法律規定維護自身合法權益。義務向乙方提供患者的病歷資料原件及復印件,確保資料的真實性、完整性和準確性。病歷資料包括但不限于住院病歷、手術記錄、檢查檢驗報告、護理記錄等。積極配合乙方對患者死亡原因進行調查,應乙方要求提供必要的協助和信息,但不承擔未經專業認定的主觀責任。按照國家相關規定,妥善處理患者的遺體,在乙方未明確表示反對的情況下,可按照醫院的操作流程進行遺體處理,處理費用由甲方承擔。如乙方對遺體處理有特殊要求,甲方應盡力配合,但由此產生的額外費用由乙方承擔。對于乙方提出的合理疑問和訴求,應及時給予答復和處理,不得推諉或拖延。2.乙方權利與義務權利有權要求甲方提供與患者手術及治療相關的全部信息,包括但不限于病歷資料、醫療記錄、檢查檢驗結果等。有權對患者死亡原因提出質疑,并要求甲方配合進行調查,如認為有必要,可自行委托專業機構進行尸檢等鑒定工作。在法律法規允許的范圍內,有權就患者死亡一事向甲方主張合理的賠償和補償。義務妥善保管甲方提供的病歷資料等相關文件,不得擅自篡改、偽造或銷毀。配合甲方對患者死亡原因進行調查,如實提供相關情況和信息,不得隱瞞或歪曲事實。在本協議履行過程中,遵守法律法規及醫院的規章制度,不得采取過激行為干擾醫院的正常醫療秩序。三、賠償與補償條款1.甲方同意向乙方支付以下賠償及補償費用喪葬費:按照當地上一年度職工月平均工資標準,以六個月總額計算,共計人民幣[X]元。該費用用于補償乙方處理患者喪葬事宜所支出的必要費用。死亡賠償金:根據患者的年齡、當地居民人均可支配收入等因素,按照相關法律規定計算,甲方一次性支付乙方死亡賠償金人民幣[X]元。精神損害撫慰金:考慮到患者的不幸離世給乙方造成的巨大精神痛苦,甲方給予乙方精神損害撫慰金人民幣[X]元。其他合理費用:對于乙方因處理患者死亡事宜而產生的交通、住宿、誤工等合理費用,經雙方核實后,甲方同意補償人民幣[X]元。以上各項賠償及補償費用總計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。2.支付方式及時間甲方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內,將上述賠償及補償費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:[開戶銀行名稱]賬戶名稱:[賬戶所有人姓名]賬號:[銀行賬號]四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償及補償費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償及補償費用以及相應的違約金。2.若乙方未按照本協議約定配合甲方進行調查,或擅自篡改、偽造、銷毀病歷資料等相關文件,導致影響對患者死亡原因的正常調查和認定,乙方應承擔由此給甲方造成的一切損失,并返還甲方已支付的全部賠償及補償費用。3.任何一方違反本協議約定的其他義務,應承擔因此給對方造成的直接損失,并賠償對方因此產生的合理費用,包括但不限于律師費、訴訟費、鑒定費等。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(蓋章):[醫院公章]法定代表人(簽字):[簽字]簽訂日期:[簽訂日期]乙方(簽字):[患者家屬姓名1]乙方
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