醫院小票丟失協議書?甲方：姓名：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方：名稱：__________________法定代表人：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方在乙方醫院接受醫療服務過程中，不慎丟失了相關醫院小票，為明確雙方權利義務，避免因小票丟失引發的糾紛，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經友好協商，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.醫療服務內容乙方為甲方提供了[具體醫療服務項目，如門診診斷、住院治療、手術操作等詳細內容]的醫療服務。甲方在接受服務過程中，因[闡述小票丟失的具體情形，如在醫院繳費處排隊時不慎遺失、在病歷夾中一起丟失等]導致記錄該醫療服務費用及相關信息的醫院小票丟失。2.小票所包含信息醫院小票上記錄了甲方的個人信息，包括姓名、身份證號、聯系方式等；醫療服務的具體項目明細，如各項檢查費用、藥品費用、治療費用等的詳細清單及金額；繳費時間、繳費方式（現金、銀行卡、醫保支付等）；醫院的收費章及相關編碼等信息。該小票是甲方支付醫療費用及享受相應醫療服務的重要憑證。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利甲方有權要求乙方協助查詢與該丟失小票相關的醫療服務記錄及費用明細。在乙方按照本協議履行義務后，甲方有權獲得與丟失小票具有同等證明效力的相關資料或證明文件。2.義務甲方應如實向乙方陳述小票丟失的經過及相關情況，提供真實有效的個人信息，配合乙方進行調查核實。甲方應按照乙方要求，在合理時間內簽署相關聲明、承諾書等文件，以確認小票丟失的事實及相關情況。甲方有義務按照本協議約定，承擔因小票丟失可能產生的合理費用及責任。（二）乙方權利與義務1.權利乙方有權要求甲方提供必要的信息及證明材料，以便核實甲方的身份及醫療服務情況。在甲方未能按照本協議約定履行義務時，乙方有權拒絕提供相關協助或證明文件。2.義務乙方應盡合理努力協助甲方查詢與丟失小票相關的醫療服務記錄及費用明細。乙方應利用自身的信息系統及檔案管理資料，對甲方的醫療服務情況進行全面查找，包括但不限于查詢繳費記錄、病歷檔案、收費系統日志等，以獲取與丟失小票內容相符的信息。若乙方查找到相關記錄及明細，應及時告知甲方，并根據甲方需求，為甲方提供相應的書面證明文件或資料。該證明文件應包含與丟失小票同等重要的信息，如醫療服務項目、費用金額、繳費時間等，并加蓋乙方醫院公章或財務專用章，以確保其真實性和有效性。乙方應對甲方提供的個人信息及相關情況予以保密，不得泄露給任何第三方，除非法律法規另有規定。三、費用及支付方式1.查詢費用若乙方因協助甲方查詢丟失小票相關信息而產生額外的費用，如查閱檔案費用、信息系統檢索費用等，該費用由甲方承擔。甲方應在乙方通知后的[X]個工作日內，將該費用支付至乙方指定的賬戶。2.支付方式甲方可選擇以下支付方式向乙方支付費用：銀行轉賬：甲方應將費用支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________現金支付：甲方可在乙方指定的地點，以現金方式支付費用。乙方應在收到現金后，向甲方出具收款收據。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未如實陳述小票丟失情況或提供虛假信息，導致乙方無法準確查詢相關記錄及明細，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因調查核實而產生的費用、延誤醫療服務可能導致的患者損失等。若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付查詢費用或其他相關費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停協助甲方查詢信息，并要求甲方一次性支付全部費用及違約金。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定盡合理努力協助甲方查詢相關信息，或提供的證明文件存在錯誤、遺漏等情況，給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方因無法報銷醫療費用、影響商業保險理賠等造成的直接經濟損失。若乙方泄露甲方的個人信息或相關情況，乙方應承擔由此給甲方造成的全部損失，并承擔相應的法律責任。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議有沖突之處，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：______________