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文檔簡介

動物醫療糾紛協議書?甲方(患方):姓名:__________________性別:__________________年齡:__________________住址:__________________聯系電話:__________________乙方(醫方):名稱:__________________法定代表人:__________________地址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲方的動物在乙方處接受醫療服務,現因該動物醫療過程中出現的相關問題引發糾紛,經雙方友好協商,就該糾紛的解決達成如下協議:一、標的物或服務具體描述1.動物基本信息甲方的動物為[動物種類,如犬、貓等],品種為[具體品種],性別為[公/母],年齡為[X]歲,毛色為[具體毛色],體重為[X]千克,于[動物就診日期]前往乙方處就診。2.就診情況甲方因[動物出現的具體癥狀,如嘔吐、腹瀉、咳嗽等],帶動物至乙方處就診。乙方對動物進行了詳細的檢查,包括但不限于體格檢查、實驗室檢查(如血常規、生化檢查、傳染病檢測等)、影像學檢查(如X光、B超等),初步診斷為[診斷結果]。隨后,乙方為動物制定了相應的治療方案,治療過程包括[具體治療措施,如藥物治療、手術治療等]。二、權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權了解動物的病情診斷、治療方案、治療進展及預后情況。有權對乙方的醫療服務質量進行監督,提出合理的意見和建議。在乙方存在過錯導致動物損害或醫療糾紛時,有權要求乙方承擔相應的賠償責任。2.義務如實向乙方告知動物的病史、過敏史等相關信息,積極配合乙方的診療工作。按照乙方的要求支付醫療費用。在動物診療過程中,妥善照顧動物,遵守乙方的診療場所規定。(二)乙方權利與義務1.權利有權按照國家相關法律法規及醫療行業規范,對甲方的動物進行診斷、治療。有權要求甲方支付相應的醫療費用。在甲方不配合診療工作或拖欠醫療費用時,有權采取相應的措施。2.義務以專業、負責的態度為甲方的動物提供醫療服務,嚴格遵守醫療操作規程,確保醫療質量。及時、準確地向甲方告知動物的病情診斷、治療方案、治療進展及預后情況,解答甲方的疑問。妥善保管甲方動物的病歷、檢查報告等相關資料。三、醫療費用及支付方式1.醫療費用經雙方確認,甲方在乙方處接受動物醫療服務產生的總費用為人民幣[X]元,明細如下:檢查費用:[X]元,包括[各項檢查項目及費用明細]。治療費用:[X]元,包括[各項治療措施及費用明細]。藥物費用:[X]元,包括[所用藥物名稱及費用明細]。其他費用:[X]元,包括[如有其他費用,需詳細說明]。2.支付方式甲方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內,將上述醫療費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定支付醫療費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權暫停對動物的治療服務,并要求甲方支付全部醫療費用及違約金。若甲方違反本協議中關于如實告知動物信息或配合診療工作的義務,導致乙方無法準確診斷或治療,由此造成的一切后果由甲方自行承擔。乙方有權解除本協議,并要求甲方支付已發生的醫療費用及承擔相應的賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照國家相關法律法規及醫療行業規范為甲方的動物提供醫療服務,或因乙方過錯導致動物損害,乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于動物的醫療費用、康復費用、因動物死亡造成的財產損失(如有)、甲方為治療動物所支出的合理交通費用、誤工費用等。若乙方未及時、準確地向甲方告知動物的病情診斷、治療方案、治療進展及預后情況,導致甲方產生誤解或延誤治療,乙方應承擔相應的責任,具體責任形式由雙方協商確定。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行協商補充,并以書面形式作為本協議的附件,與本協議具有同等法律效力。甲方(簽字/蓋章):__________________日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章)

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