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文檔簡介
醫院糾紛調解協議書?甲方(患方):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號碼:__________________聯系電話:__________________家庭住址:__________________乙方(醫方):醫院名稱:__________________法定代表人:__________________職務:______聯系電話:__________________地址:__________________鑒于患者[患者姓名]于[就診時間]在乙方醫院進行[具體診療項目]時發生糾紛,現甲乙雙方經友好協商,在平等、自愿、公平、合法的基礎上,就該糾紛的處理達成如下協議:一、糾紛事實描述患者[患者姓名]因[具體病情或癥狀]于[就診時間]前往乙方醫院就診,乙方醫院為患者實施了[具體診療行為]。在診療過程中,患者及家屬認為乙方醫院的診療行為存在[具體問題描述,如誤診、誤治、醫療過失等],導致患者出現了[損害后果,如病情加重、身體殘疾、精神損害等],遂引發糾紛。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權了解乙方醫院對糾紛的處理意見和解決方案。有權要求乙方醫院就糾紛相關情況進行說明和解釋。如因乙方醫院的診療行為導致甲方身體損害或經濟損失,有權要求乙方醫院承擔相應的賠償責任。2.義務如實向乙方醫院陳述患者的病情、病史及診療經過等相關情況。配合乙方醫院進行調查、鑒定等工作,提供必要的資料和信息。按照本協議約定接受乙方醫院的賠償或補償,并不得再就同一糾紛向乙方醫院主張其他權利。(二)乙方權利與義務1.權利有權對糾紛的事實和責任進行調查、核實。有權要求甲方提供與糾紛相關的資料和信息。在法律規定的范圍內,有權決定對甲方的賠償或補償方式及數額。2.義務對糾紛進行積極處理,采取合理措施解決問題,避免糾紛進一步擴大。向甲方如實說明糾紛相關情況及處理依據,保障甲方的知情權。按照本協議約定向甲方支付賠償或補償款項,并履行相關的協助義務。三、賠償或補償內容及方式(一)賠償或補償內容根據雙方對糾紛事實的認定和責任劃分,乙方醫院同意向甲方支付以下賠償或補償款項:1.醫療費:乙方醫院同意承擔患者因本次糾紛所產生的合理醫療費共計人民幣[X]元。該費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。甲方應提供相應的醫療費票據及明細清單作為支付依據。2.誤工費:考慮到患者因本次糾紛導致身體不適無法正常工作,乙方醫院同意賠償甲方誤工費人民幣[X]元。誤工費的計算標準按照患者實際減少的收入計算,甲方應提供工作單位出具的誤工證明、工資單等相關材料。3.護理費:鑒于患者需要專人護理,乙方醫院同意支付護理費人民幣[X]元。護理費的計算期限根據患者的實際護理需求確定,甲方應提供護理人員的身份證明及護理費支付憑證。4.營養費:為促進患者身體恢復,乙方醫院同意支付營養費人民幣[X]元。營養費的支付標準根據患者的病情及營養需求由雙方協商確定。5.交通費:甲方因陪同患者就醫、處理糾紛等產生的合理交通費用,乙方醫院同意賠償人民幣[X]元。甲方應提供相應的交通票據作為支付依據。6.精神損害撫慰金:本次糾紛給患者及家屬造成了一定的精神痛苦,乙方醫院同意支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。(二)賠償或補償方式乙方醫院應在本協議簽訂后的[具體付款期限]內,將上述賠償或補償款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方違反本協議約定,未如實向乙方醫院陳述相關情況或拒絕配合乙方醫院進行調查、鑒定等工作,導致糾紛處理延誤或無法正常進行,甲方應承擔因此給乙方醫院造成的全部損失。2.若甲方在接受乙方醫院的賠償或補償后,又就同一糾紛向乙方醫院主張其他權利,甲方應退還已收取的全部賠償或補償款項,并按照該款項的[X%]向乙方醫院支付違約金。乙方醫院有權通過法律途徑要求甲方返還不當得利并承擔違約責任。(二)乙方違約責任1.若乙方醫院未按照本協議約定的時間和方式向甲方支付賠償或補償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過[具體期限]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方醫院一次性支付全部賠償或補償款項及違約金。2.若乙方醫院違反本協議約定,拒絕承擔應有的賠償或補償責任,或在處理糾紛過程中存在故意隱瞞、歪曲事實等行為,導致甲方權益受損,乙方醫院應承擔因此給甲方造成的全部損失,并按照損失金額的[X%]向甲方支付違約金。五、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方(簽字/蓋章):___
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