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醫(yī)院糾紛調(diào)解協(xié)議書?甲方(患方):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號碼:__________________聯(lián)系電話:__________________家庭住址:__________________乙方(醫(yī)方):醫(yī)院名稱:__________________法定代表人:__________________職務(wù):______聯(lián)系電話:__________________地址:__________________鑒于患者[患者姓名]于[就診時間]在乙方醫(yī)院進行[具體診療項目]時發(fā)生糾紛,現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,在平等、自愿、公平、合法的基礎(chǔ)上,就該糾紛的處理達成如下協(xié)議:一、糾紛事實描述患者[患者姓名]因[具體病情或癥狀]于[就診時間]前往乙方醫(yī)院就診,乙方醫(yī)院為患者實施了[具體診療行為]。在診療過程中,患者及家屬認為乙方醫(yī)院的診療行為存在[具體問題描述,如誤診、誤治、醫(yī)療過失等],導致患者出現(xiàn)了[損害后果,如病情加重、身體殘疾、精神損害等],遂引發(fā)糾紛。二、雙方權(quán)利與義務(wù)(一)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方醫(yī)院對糾紛的處理意見和解決方案。有權(quán)要求乙方醫(yī)院就糾紛相關(guān)情況進行說明和解釋。如因乙方醫(yī)院的診療行為導致甲方身體損害或經(jīng)濟損失,有權(quán)要求乙方醫(yī)院承擔相應(yīng)的賠償責任。2.義務(wù)如實向乙方醫(yī)院陳述患者的病情、病史及診療經(jīng)過等相關(guān)情況。配合乙方醫(yī)院進行調(diào)查、鑒定等工作,提供必要的資料和信息。按照本協(xié)議約定接受乙方醫(yī)院的賠償或補償,并不得再就同一糾紛向乙方醫(yī)院主張其他權(quán)利。(二)乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對糾紛的事實和責任進行調(diào)查、核實。有權(quán)要求甲方提供與糾紛相關(guān)的資料和信息。在法律規(guī)定的范圍內(nèi),有權(quán)決定對甲方的賠償或補償方式及數(shù)額。2.義務(wù)對糾紛進行積極處理,采取合理措施解決問題,避免糾紛進一步擴大。向甲方如實說明糾紛相關(guān)情況及處理依據(jù),保障甲方的知情權(quán)。按照本協(xié)議約定向甲方支付賠償或補償款項,并履行相關(guān)的協(xié)助義務(wù)。三、賠償或補償內(nèi)容及方式(一)賠償或補償內(nèi)容根據(jù)雙方對糾紛事實的認定和責任劃分,乙方醫(yī)院同意向甲方支付以下賠償或補償款項:1.醫(yī)療費:乙方醫(yī)院同意承擔患者因本次糾紛所產(chǎn)生的合理醫(yī)療費共計人民幣[X]元。該費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。甲方應(yīng)提供相應(yīng)的醫(yī)療費票據(jù)及明細清單作為支付依據(jù)。2.誤工費:考慮到患者因本次糾紛導致身體不適無法正常工作,乙方醫(yī)院同意賠償甲方誤工費人民幣[X]元。誤工費的計算標準按照患者實際減少的收入計算,甲方應(yīng)提供工作單位出具的誤工證明、工資單等相關(guān)材料。3.護理費:鑒于患者需要專人護理,乙方醫(yī)院同意支付護理費人民幣[X]元。護理費的計算期限根據(jù)患者的實際護理需求確定,甲方應(yīng)提供護理人員的身份證明及護理費支付憑證。4.營養(yǎng)費:為促進患者身體恢復,乙方醫(yī)院同意支付營養(yǎng)費人民幣[X]元。營養(yǎng)費的支付標準根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)需求由雙方協(xié)商確定。5.交通費:甲方因陪同患者就醫(yī)、處理糾紛等產(chǎn)生的合理交通費用,乙方醫(yī)院同意賠償人民幣[X]元。甲方應(yīng)提供相應(yīng)的交通票據(jù)作為支付依據(jù)。6.精神損害撫慰金:本次糾紛給患者及家屬造成了一定的精神痛苦,乙方醫(yī)院同意支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。(二)賠償或補償方式乙方醫(yī)院應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[具體付款期限]內(nèi),將上述賠償或補償款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定,未如實向乙方醫(yī)院陳述相關(guān)情況或拒絕配合乙方醫(yī)院進行調(diào)查、鑒定等工作,導致糾紛處理延誤或無法正常進行,甲方應(yīng)承擔因此給乙方醫(yī)院造成的全部損失。2.若甲方在接受乙方醫(yī)院的賠償或補償后,又就同一糾紛向乙方醫(yī)院主張其他權(quán)利,甲方應(yīng)退還已收取的全部賠償或補償款項,并按照該款項的[X%]向乙方醫(yī)院支付違約金。乙方醫(yī)院有權(quán)通過法律途徑要求甲方返還不當?shù)美⒊袚`約責任。(二)乙方違約責任1.若乙方醫(yī)院未按照本協(xié)議約定的時間和方式向甲方支付賠償或補償款項,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過[具體期限]日的,甲方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求乙方醫(yī)院一次性支付全部賠償或補償款項及違約金。2.若乙方醫(yī)院違反本協(xié)議約定,拒絕承擔應(yīng)有的賠償或補償責任,或在處理糾紛過程中存在故意隱瞞、歪曲事實等行為,導致甲方權(quán)益受損,乙方醫(yī)院應(yīng)承擔因此給甲方造成的全部損失,并按照損失金額的[X%]向甲方支付違約金。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方(簽字/蓋章):___
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