醫院藥品自付協議書?甲方（患者/患者家屬）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫院）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受醫療服務，涉及藥品使用，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就甲方藥品自付事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述（一）藥品范圍乙方為甲方提供的藥品包括但不限于西藥、中成藥、中藥飲片等，具體藥品名稱、規格、數量等以乙方出具的藥品清單及醫囑為準。（二）藥品使用目的甲方因自身疾病診斷和治療需要，在乙方處接受相應的藥品治療。乙方應根據甲方的病情，按照醫療規范合理開具藥品，并向甲方詳細說明藥品的使用方法、劑量、注意事項等。二、權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供詳細的藥品清單及費用明細，了解藥品的名稱、規格、數量、價格等信息。對乙方開具的藥品及收費有異議時，有權向乙方提出查詢、核對的要求。2.義務如實向乙方告知自身的病情、過敏史、用藥史等相關信息，以便乙方準確診斷和合理用藥。按照乙方的醫囑按時、按量使用藥品，不得擅自更改藥品的使用方法、劑量或停藥。按照本協議約定的方式和時間支付藥品自付費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照國家法律法規及醫療服務價格標準收取藥品費用。根據甲方的病情和醫療需要，合理確定藥品的種類、劑量和使用期限。2.義務嚴格遵守國家藥品管理法律法規及醫療規范，確保藥品的質量、安全性和有效性。向甲方詳細說明藥品的名稱、規格、數量、價格、使用方法、劑量、注意事項等信息，確保甲方清楚了解。為甲方建立藥品使用檔案，記錄藥品的使用情況，并在甲方需要時提供相關資料。定期對甲方的用藥情況進行跟蹤和評估，根據病情變化及時調整用藥方案。三、費用支付（一）自付費用范圍甲方應自行承擔的藥品費用包括但不限于以下部分：1.醫保報銷范圍內，根據醫保政策需甲方個人承擔的起付線、自付比例等費用。2.醫保報銷范圍外的藥品費用。（二）支付方式甲方應在收到乙方提供的藥品費用清單后的[X]個工作日內，通過以下方式支付藥品自付費用：1.現金支付：甲方可前往乙方指定的收費窗口，以現金形式支付費用。2.銀行轉賬：甲方將藥品自付費用轉賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________轉賬時請備注甲方姓名及身份證號碼。3.其他支付方式：如雙方另行協商確定的第三方支付平臺支付等。（三）費用結算與發票開具1.乙方應在甲方支付藥品自付費用后，及時為甲方辦理費用結算手續，并出具正規發票。2.發票內容應詳細注明藥品名稱、規格、數量、單價、金額等信息，確保與實際藥品使用情況相符。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付藥品自付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停為甲方提供相關藥品服務，并要求甲方支付已發生的藥品費用及違約金。2.若甲方擅自更改藥品的使用方法、劑量或停藥，導致自身病情加重或產生其他不良后果的，甲方應自行承擔全部責任，乙方不承擔由此產生的任何賠償責任。3.若甲方提供虛假病情、過敏史、用藥史等信息，導致乙方誤診或錯誤用藥，甲方應承擔相應的法律責任，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照國家藥品管理法律法規及醫療規范提供藥品，或提供的藥品存在質量問題、安全隱患等，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方未向甲方詳細說明藥品的使用方法、劑量、注意事項等信息，導致甲方因用藥不當產生不良后果的，乙方應承擔相應的賠償責任。3.若乙方未按照本協議約定的時間和方式為甲方辦理費用結算手續或開具發票，每逾期一日，應按照未結算金額或發票金額的[X%]向甲方支付違約金。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經甲乙雙方協商一致，并簽訂書面協議。2.在履行本協議過程中，若因不可抗力或法律法規、政策調整等原因導致本協議無法繼續履行或部分無法履行的，雙方互不承擔違約責任，但應及時通知對方，并提供相關證明文件。經雙方協商一致后，可變更或解除本協議。（二）協議生效與期限1.本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協議有效期至甲方本次醫療服務結束且藥品費用全部結清之日止。（三）協議份數本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：________