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文檔簡介
醫院簽定賠償協議書?甲方(賠償方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(受償方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________鑒于乙方在甲方醫院接受[具體醫療服務項目]治療過程中,出現了[詳細說明發生的醫療情況],現經雙方友好協商,就甲方對乙方因該醫療情況所造成的損失進行賠償事宜,達成如下協議:一、醫療情況概述乙方于[具體日期]因[具體病情或癥狀]到甲方醫院就診,并接受了[具體醫療服務,如手術、治療手段等]。在治療過程中,出現了[詳細說明導致爭議的醫療情況,例如術后感染、病情加重等]。經雙方共同確認,該醫療情況的發生與甲方的醫療行為存在[因果關系描述,如直接因果關系、一定程度的關聯等]。二、賠償范圍及金額(一)醫療費用賠償1.乙方因本次醫療情況額外產生的檢查費用,共計人民幣[X]元,相關費用明細見附件一《乙方額外檢查費用清單》。2.后續治療費用,經雙方協商預估為人民幣[X]元(此費用為預估金額,最終以實際發生金額為準,由甲方按照本協議約定的支付方式支付)。(二)誤工費賠償乙方因本次醫療情況無法正常工作,導致誤工損失。根據乙方提供的工作證明及收入流水,誤工期間的收入損失共計人民幣[X]元。具體計算方式為:乙方月平均工資為[X]元,誤工天數為[X]天,誤工費=月平均工資÷30×誤工天數。相關證明材料見附件二《乙方誤工證明及收入流水》。(三)護理費賠償考慮到乙方在治療及恢復期間需要專人護理,護理費共計人民幣[X]元。護理期限為自[護理起始日期]至[護理結束日期],按照每日[X]元的標準計算。護理費支付憑證見附件三《護理費支付記錄》。(四)營養費賠償為促進乙方身體恢復,甲方同意支付營養費人民幣[X]元。(五)精神損害撫慰金賠償本次醫療情況給乙方帶來了身體和精神上的痛苦,甲方酌情向乙方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。綜上所述,甲方應向乙方支付的賠償總額為人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[X]元)。三、權利與義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與本次醫療情況及賠償相關的真實、完整的資料和證明。在支付賠償款后,有權要求乙方簽署收款確認文件,并提供相應的發票或收據。2.義務按照本協議約定的金額和支付方式,按時、足額向乙方支付賠償款。積極協助乙方處理與本次醫療情況相關的后續事宜,如提供必要的醫療咨詢、協助辦理保險理賠等。對乙方提供的個人信息及相關資料負有保密義務,未經乙方書面同意,不得向任何第三方披露。(二)乙方權利義務1.權利有權按照本協議約定獲得甲方支付的賠償款。有權要求甲方對本次醫療情況進行合理說明和解釋。2.義務向甲方提供與本次醫療情況及賠償相關的真實、準確、完整的資料和證明,包括但不限于病歷、診斷證明、檢查報告、誤工證明、收入流水等。如因乙方提供虛假資料導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任。配合甲方完成與賠償相關的手續,如簽署收款確認文件、提供發票或收據等。在收到甲方支付的賠償款后,不得就本次醫療情況再向甲方主張任何其他權利(本協議另有約定的除外)。四、支付方式及時間甲方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內,將賠償款的[X]%支付至乙方指定的銀行賬戶,即人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[X]元)。待乙方完成后續治療且實際發生的費用確定后,甲方在收到乙方提供的費用清單及相關票據后的[X]個工作日內,支付剩余賠償款。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________五、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金,違約金金額為未支付賠償款總額的[X]%。2.如甲方違反保密義務,導致乙方個人信息泄露或遭受其他損失的,甲方應承擔全部賠償責任,并賠償乙方因此遭受的直接和間接損失。(二)乙方違約責任1.若乙方提供虛假資料或隱瞞重要事實,導致甲方支付賠償款錯誤或遭受其他損失的,乙方應返還甲方已支付的全部賠償款,并按照賠償款總額的[X]%向甲方支付違約金。同時,乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方違反本協議約定,就本次醫療情況再向甲方主張任何其他權利的,乙方應返還甲方已支付的全部賠償款,并按照賠償款總額的[X]%向甲方支付違約金。甲方有權拒絕乙方的主張,并要求乙方承擔因此給甲方造成的全部損失。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間,除涉及爭議的部分外,雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充
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