醫療授權免責協議書?甲方（授權方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（被授權方）：醫療機構名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方可能因自身身體狀況等原因需要接受乙方提供的醫療服務，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經友好協商，就甲方授權乙方進行醫療行為及相關免責事宜達成如下協議：一、醫療服務內容及標的物描述1.醫療服務范圍乙方將為甲方提供涵蓋但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術操作、藥物治療、護理服務等一系列完整的醫療服務。具體服務內容將根據甲方的病情及乙方的專業判斷確定。2.醫療服務過程中的特殊情況處理在醫療服務過程中，如出現甲方病情突然變化、需要緊急調整治療方案、使用特殊醫療設備或藥品等特殊情況，乙方應及時與甲方或其家屬溝通，并根據專業知識和經驗采取合理、必要的措施進行處理。3.醫療服務預期目標乙方致力于通過專業的醫療手段，緩解甲方的病痛，改善甲方的健康狀況，爭取達到最佳的治療效果。但需明確的是，醫療行為具有一定的不確定性，治療效果可能受到多種因素的影響，包括甲方自身的身體條件、病情嚴重程度、治療依從性等。二、雙方權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方提供的醫療服務內容、流程、風險及費用等信息。有權對乙方的醫療行為進行監督，并提出合理的意見和建議。在醫療服務過程中，如對乙方的醫療行為存在疑問或不滿意，有權要求乙方作出解釋。根據自身意愿，在符合法律法規及乙方規定的前提下，有權選擇是否接受某項具體的醫療服務。2.義務向乙方如實告知自身的健康狀況、病史、過敏史、家族病史等與醫療服務相關的重要信息。因甲方故意隱瞞或不實告知導致的不良后果，由甲方自行承擔責任。按照乙方的要求進行各項檢查、檢驗，配合乙方的治療方案，按時服藥、接受治療及護理等。按照約定支付醫療服務費用。如甲方逾期未支付費用，乙方有權暫停相關醫療服務。在醫療服務過程中，遵守乙方的規章制度，尊重乙方的醫護人員。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方如實提供與醫療服務相關的信息。根據甲方的病情及醫療需要，有權制定合理的醫療方案，并要求甲方配合執行。在甲方不配合治療或違反乙方規章制度的情況下，有權暫停或終止相關醫療服務，并告知甲方原因及后果。按照國家法律法規及相關醫療服務收費標準，收取合理的醫療服務費用。2.義務乙方及其醫護人員應具備相應的專業資質和技能，按照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，為甲方提供安全、有效、規范的醫療服務。向甲方充分說明醫療服務的內容、流程、風險及注意事項等，確保甲方在充分知情的情況下作出醫療決策。對于甲方提出的疑問，應耐心解答。在醫療服務過程中，密切關注甲方的病情變化，及時調整治療方案。如遇緊急情況，應采取積極有效的措施進行救治，并及時通知甲方家屬。保護甲方的隱私，妥善保管甲方的病歷資料及其他個人信息。未經甲方書面同意，不得向第三方泄露甲方的隱私信息，但法律法規另有規定的除外。三、授權條款1.授權范圍甲方特此授權乙方及其醫護人員在為甲方提供醫療服務過程中，根據專業判斷及甲方的病情需要，采取必要的醫療措施，包括但不限于進行診斷、治療、用藥、手術、護理等操作。甲方確認乙方及其醫護人員在授權范圍內實施的醫療行為均為甲方真實意愿的體現。2.授權期限本授權自雙方簽署本協議之日起生效，至本次醫療服務結束之日止。如甲方后續仍需接受乙方的其他醫療服務，授權期限根據具體服務情況另行確定。四、免責條款1.乙方的免責情形因不可抗力因素導致甲方出現醫療意外或不良后果的，乙方不承擔責任。不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括自然災害、政府行為、社會異常事件等。在正常醫療服務過程中，因甲方自身身體狀況特殊、病情復雜、個體差異等原因導致出現的醫療意外或不良后果，乙方已盡到合理診療義務的，乙方不承擔責任。甲方未按照乙方的要求配合治療、不遵守醫囑、隱瞞重要信息等自身原因導致的醫療意外或不良后果，由甲方自行承擔責任。乙方及其醫護人員在醫療服務過程中，如因第三方原因（如醫療器械故障、藥品質量問題等）導致甲方出現醫療意外或不良后果的，乙方應協助甲方采取措施減少損失，并積極配合甲方追究第三方責任，但乙方不承擔直接責任。2.甲方對免責條款的確認甲方充分理解并同意上述免責條款內容。甲方確認在簽署本協議前，已仔細閱讀并理解了本協議中關于免責條款的規定，且自愿承擔因自身原因或不可抗力等因素導致的醫療風險及可能出現的不良后果。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照約定支付醫療服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停相關醫療服務，并要求甲方支付已產生的全部醫療費用及違約金。若甲方違反本協議中關于如實告知義務、配合治療義務等其他約定，導致乙方無法正常提供醫療服務或給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.乙方違約責任若乙方及其醫護人員違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，給甲方造成損害的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費等；造成殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費；造成死亡的，還應賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。若乙方未按照本協議約定向甲方充分說明醫療服務相關信息，導致甲方在不知情的情況下接受醫療服務并產生不良后果的，乙方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處