醫院拒絕檢查協議書?甲方：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯系方式：__________________地址：__________________乙方：醫院名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系方式：__________________鑒于甲方因自身原因或其他因素，向乙方提出拒絕進行某些特定檢查的請求，乙方基于相關法律法規及醫療原則，同意甲方的拒絕檢查請求，但雙方需就相關事宜達成一致，以明確雙方權利義務，避免潛在糾紛。根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎上，經友好協商，就甲方拒絕檢查事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.甲方拒絕檢查的項目甲方明確表示拒絕接受以下檢查項目：[詳細列出拒絕檢查的具體項目名稱，如某部位的X光檢查、某項血液檢驗、特定的影像學檢查（如CT、MRI等）]。2.乙方提供的醫療服務范圍及限制乙方為甲方提供基本的醫療診斷、治療建議及相應的護理服務，但鑒于甲方拒絕上述特定檢查項目，乙方對于因該拒絕檢查項目可能影響的診斷準確性及后續治療方案的完整性無法承擔全部責任。乙方會在現有信息及甲方提供的其他相關信息基礎上，盡量為甲方提供合理的醫療服務，但服務范圍將受到甲方拒絕檢查行為的限制。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利甲方有權自主決定是否接受乙方提出的特定檢查項目，在充分了解拒絕檢查可能帶來的風險及后果后，做出拒絕檢查的決定。甲方有權要求乙方在現有醫療信息基礎上，提供合理的診斷建議和治療方案，并對乙方提供的服務進行監督。2.義務甲方應如實向乙方陳述自身的癥狀、病史、過敏史等與病情相關的信息，不得隱瞞或虛報重要信息，以便乙方在有限信息條件下盡可能準確地進行診斷和提供服務。甲方應按照乙方制定的治療方案積極配合治療，按時服藥、接受治療措施等。若因甲方不配合治療導致病情惡化或出現其他不良后果，甲方應自行承擔相應責任。甲方在拒絕檢查后，不得因后續病情變化或其他原因，要求乙方承擔因拒絕檢查而導致的未預見或未發現病情的責任。若甲方要求乙方對拒絕檢查前未被診斷出的病情承擔責任，乙方有權予以拒絕。（二）乙方權利義務1.權利乙方有權根據自身醫療規范和經驗，對甲方拒絕檢查的行為進行風險告知，并要求甲方簽署本協議以明確雙方責任。乙方有權在甲方拒絕檢查后，依據現有信息為甲方提供合理的醫療服務，但對于因甲方拒絕檢查導致的診斷不明確或治療效果不佳等情況，乙方不承擔超出合理范圍內的責任。2.義務乙方應在甲方提出拒絕檢查請求后，向甲方詳細說明拒絕檢查可能對病情診斷、治療方案制定及預后產生的影響，并提供相關的醫學解釋和風險提示，確保甲方充分理解拒絕檢查的后果。乙方應基于甲方提供的信息及現有檢查結果，為甲方提供合理的診斷建議和治療方案，盡最大努力保障甲方的醫療權益。在制定治療方案過程中，乙方應充分考慮甲方拒絕檢查項目對治療的潛在影響，并采取相應的替代措施或應對策略。乙方應妥善保管與甲方診療相關的病歷、檢查報告等資料，按照醫療檔案管理規定進行保存，以備后續查詢和使用。三、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未如實向乙方陳述病情相關信息，導致乙方基于錯誤信息做出診斷或提供治療方案，給甲方造成損害的，甲方應承擔全部賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方為糾正錯誤診斷或治療方案所產生的額外費用、甲方因錯誤治療而遭受的身體損害賠償、精神損害賠償等。2.若甲方未按照乙方制定的治療方案配合治療，導致病情惡化或出現其他不良后果，甲方應自行承擔全部責任。乙方有權要求甲方支付因甲方違約行為導致乙方額外增加的醫療服務費用，包括但不限于特殊護理費用、調整治療方案所需的檢查費用等。3.若甲方違反本協議約定，要求乙方對拒絕檢查前未被診斷出的病情承擔責任，甲方應向乙方支付違約金[X]元。同時，乙方有權拒絕甲方的不合理要求，并保留通過法律途徑維護自身權益的權利。違約金不足以彌補乙方因甲方違約行為所遭受的損失的，甲方還應補足差額部分。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定向甲方充分說明拒絕檢查的風險及后果，導致甲方在不完全了解情況下做出拒絕檢查決定，乙方應承擔相應的過錯責任。乙方應采取措施盡量減少因自身過錯給甲方造成的損害，如重新評估甲方病情、提供更詳細的信息解釋等。若甲方因乙方過錯遭受實際損失的，乙方應根據損失程度承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方為獲取正確診斷而額外支出的檢查費用、因誤診導致的病情延誤所造成的身體損害賠償等。2.若乙方未基于甲方提供的信息及現有檢查結果為甲方提供合理的診斷建議和治療方案，導致甲方病情延誤或治療效果不佳，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方因病情延誤而增加的醫療費用、身體損害賠償、精神損害賠償等。但乙方承擔的賠償責任應以乙方在本協議履行過程中的過錯程度為限，且不超過因乙方違約行為給甲方造成損失的合理范圍。3.若乙方違反本協議約定，泄露甲方的醫療信息或未妥善保管甲方的病歷、檢查報告等資料，導致甲方隱私泄露或資料丟失，乙方應承擔相應的法律責任。乙方應采取措施消除因自身違約行為給甲方造成的不良影響，并賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于精神損害賠償、因隱私泄露導致的經濟損失等。四、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。五、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方本次診療結束且雙方權利義務履行完畢之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，若補充協議與本協議不一致的，以補充協議為