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文檔簡介

調(diào)度指揮案例主講人:李婧鑫列車錯(cuò)開方向主講人:李婧鑫列車錯(cuò)開方向8月3日4時(shí)00分—7時(shí)40分大二環(huán)1號(hào)線路所—皇姑屯站京哈高速下行線工務(wù)維修作業(yè),期間大二環(huán)1號(hào)線路所由中心操作轉(zhuǎn)為非常站控,需辦理接發(fā)車10列;車站值班員與沈陽西站辦理JD55602次預(yù)告;車站值班員將去京沈方向的確認(rèn)列車通過進(jìn)路錯(cuò)誤排列為去秦沈線方向。5時(shí)09分5時(shí)17分列車錯(cuò)開方向列車錯(cuò)開方向5時(shí)18分04秒通過信號(hào)開放后,內(nèi)勤助理值班員常景雙發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,馬上報(bào)告車站值班員;5時(shí)19分06秒車站值班員使用FAS臺(tái)呼叫JD55602次機(jī)外停車,并得到司機(jī)應(yīng)答;5時(shí)19分23秒列車調(diào)度員李立志也電話通知車站值班員喊停列車;列車錯(cuò)開方向5時(shí)19分23秒車站值班員使用總?cè)∠粹o取消通過信號(hào);5時(shí)20分使用總?cè)私獍粹o取消白光帶。列車錯(cuò)開方向5時(shí)24分進(jìn)路解鎖后,重新排列進(jìn)路;5時(shí)27分JD55602次區(qū)間開車。“我知道、知道,好了、好了”事故原因分析沒有執(zhí)行“眼看、鼠標(biāo)指、口呼”制度,誤按終端按鈕導(dǎo)致錯(cuò)排進(jìn)路,是造成這起事故的直接原因。1.值班員麻木不仁,作業(yè)脫標(biāo)。別忘了大二環(huán)1號(hào)扳道岔”事故原因分析2.值班干部失職失責(zé),未起到監(jiān)控作用。列車調(diào)度員車站值班員值班干部監(jiān)控干部副站長羅某沒有確認(rèn)進(jìn)路事故總結(jié)1車務(wù)段技術(shù)科對(duì)維修計(jì)劃把關(guān)不嚴(yán)當(dāng)日工務(wù)維修作業(yè)不應(yīng)轉(zhuǎn)為非常站控CTC分散自律車站操作方式完全可以滿足作業(yè)需要但車務(wù)段、車站沒有站在絕對(duì)安全的高度否決施工單位提出的轉(zhuǎn)非常站控要求致使操作模式降級(jí),人為增加了發(fā)生錯(cuò)辦的可能性事故總結(jié)2車站值班員不執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)非常站控不核對(duì)階段計(jì)劃進(jìn)路形成后不確認(rèn)調(diào)度員重點(diǎn)提示情況下仍然錯(cuò)排進(jìn)路事故總結(jié)2專業(yè)管理現(xiàn)場(chǎng)違章?沒有認(rèn)識(shí)到產(chǎn)生違章的原因就是由于日常專業(yè)管理不到位和專業(yè)管理制度有問題造成的沒有通過專業(yè)管理防止人為差錯(cuò)形成閉環(huán)、阻斷風(fēng)險(xiǎn)形成鏈條的意識(shí)沒有認(rèn)識(shí)到通過強(qiáng)化專業(yè)管理控制現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章的作用事故總結(jié)3監(jiān)控干部羅某成車站值班員交接班維修作業(yè)沒有做到全過程對(duì)關(guān)

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