2024年老年人健康管理服務項目實施方案

老年人健康管理服務是深化醫藥衛生體制改革的重要項目，是

國家基本公共衛生服務項目之一，也是一項惠及全縣千家萬戶的重

要民生工程。為此，在實施好國家基本公共衛生服務項目的基礎上,

每年免費為全縣65歲及以上老年人提供一次較全面的健康管理服

務。為切實做好項目的實施，結合我縣實際，特制定本實施方案。

一、項目目標

通過實施老年人健康管理服務項目，對城鄉老年人進行健康危

險因素調查和一般體格檢查，為老年人建立個人健康檔案，實施老

年人健康動態管理。并要提供疾病預防、自我保健傷害預防、自救

等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷

害，提高健康水平，改善生活質量，使老年人享有均等化的基本公

共衛生服務。

（一）加快部署老年人體檢工作。老年人體檢是每年都要開展

的常規性工作。各單位要盡快完成對轄區內體檢對象的摸底調查和

動員工作，盡早著手組織體檢，避免集中到年底突擊完成，到年

底老年人健康管理率262%,65歲及以上老年人城鄉社區規范健康

管理服務率262%。

（二）加強對老年人體檢工作的組織管理，體檢細節要科學嚴

謹，并認真告知體檢禁忌、家屬責任等，將體檢風險降到最低。

（三）各體檢單位要確保體檢項目按照《國家基本公共衛生服

務規范（第三版）》要求，有條件的單位可以增加免費的體檢項目。

（四）要重點做好體檢后結果反饋和健康管理。結果反饋要及

時、到人，健康指導要有針對性、形式多樣，對于篩查出的高血壓、

糖尿病等及時納入慢病等重點人群管理，需要轉診治療的要及時告

知，發揮體檢工作最大效益。

二、項目范圍和內容

（一）項目范圍：轄區內65歲及以上常住居民，均可自愿參

加免費健康檢查。

（二）項目內容：每年為65歲及以上老年人提供1次健康管

理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、結核病初篩、

輔助檢查和健康指導。積極應用中醫藥方法為老年人提供養生保健、

疾病防治等健康指導。

1、生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態自

評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病

常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況

O

2、體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、

腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部，足背動脈搏動（要

填寫觸及雙側對稱）等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運

動功能等進行粗測判斷。

3、輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶

、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酎和血尿素）、

空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高

密度脂蛋白膽固醇）、心電圖檢測、腹部B超（肝、膽、胰、脾）

檢查。

4、實施結核病的初篩。對老年人進行結核病病史及肺結核可

疑癥狀詢問和高危因素調查，對發現的可疑肺結核病人和高危因素

陽性者要進行常規胸部X線片檢查，并將X線胸片報告單粘貼在

體檢表中。X線光片由衛生院妥善保存，做為結核病患者健康管

理服務項目考核依據備查。對確診患者或高度疑似患者應轉診到縣

級定點醫院進一步確診治療，并做好結核病患者健康管理服務。

5、現存主要健康問題的填寫。一般人群中“其他系統疾病”填

寫“1”“未發現”；若患有高血壓、糖尿病的慢性病老年患者，”

其他系統疾病”中應填寫“高血壓或糖尿病”，不能填寫未發現。

6、用藥填寫。一般人群要結合檢查結果給予用藥；患有高血

壓、糖尿病的慢性病老年患者要依照隨訪表上的用藥情況填寫。

7、健康評價。評價結果應和體檢結果相一致，包括問診、化

驗及B超心電圖發現的疾病及高血壓、糖尿病、生活能力、情感

篩查等身體和心理的異常情況。若老年人合并有高血壓（和/或）糖

尿病，本次體檢血壓、空腹血糖正常，應填寫“1”“無異常”；本

次體檢血壓、空腹血糖超過正常值，應填寫“2”“有異常”并填寫

是血壓和（或）血糖控制不滿意；若老年人自身沒有高血壓、糖尿

病，本次體檢血壓、空腹血糖超過正常值，應填寫“2”“有異常”

并填寫是血壓高和（或）血糖高。

8、健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康指導。

（1）對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入

相應的慢性病患者健康管理。

（2）對患有其他疾病的（非高血壓或糖尿病），應及時治療或

轉診。

（3）對發現有異常的老年人建議定期復查或向上級醫療機構轉

診。

（4）進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒

措施、意外傷害預防和自救、認知和情感等健康指導。

（5）告知或預約下一次健康管理服務的時間。

三、管理措施

（一）各項目實施單位要加強與村（居）委會、派出所等相關

部門的聯系，掌握轄區內65歲及以上老年人口信息變化。負責

項目的宣傳、動員和質量控制的具體執行工作，并要加大宣傳力度,

告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。每次健康檢查后及

時將相關信息記入健康體檢表，并將體檢信息錄入公共衛生信息管

理平臺。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服

務可作為一次隨訪服務。積極應用中醫藥方法為老年人提供養生保

健、疾病防治等健康指導。負責老年人健康管理服務工作的具體組

織實施。

（二）村衛生室要配合衛生院進行摸底調查、組織體檢并進行

健康管理隨訪工作。

四、健康體檢辦法

（一）各單位負責轄區內65歲及以上老年人的摸底調查、體

檢組織、日常健康管理服務等工作。要及時將轄區內65歲及以上

老年人摸底花名（電子版）上報縣疾控項目力、。

（二）各單位負責轄區內65歲及以上老年人健康體檢。委托

其他醫療機構承擔本轄區老年人健康體檢工作的單位，需擬定書面

的委托書（一式四份，委托單位和被委無單位、疾控項目辦和衛生

健康局公衛股各留一份），上報衛健局公衛股，經審批同意后方可

進行委托服務。

（三）承擔健康體檢的醫療單位要嚴格按照要求，確保體檢的

儀器設備（身高體重測量儀、心電圖、B超、X光機、生化分析

儀等）定期校驗運轉正常和醫務人員具有相應資質，遵循相應的技

術操作規范開展健康體檢工作。要合理設計告知程序、便捷健康檢

查流程、人性化健康檢查環境，保質保量完成健康檢查工作。要組

織相關人員對檢查結果進行審核，出具健康檢查評估報告，及時反

饋給體檢者，有針對性的進行健康教育。承擔健康體檢的醫療單位

在體檢過程中，要充分尊重受檢對象的知情同意權和個人隱私權，

體檢結果除向受檢對象及陪檢的直系親屬告知外，不得隨意泄露患

者的體檢結果。

（四）體檢時間。各單位統一從4月1日—10月30日開展老年人

健康體檢工作。

（五）工作流程

1、各單位要加大宣傳力度，采取多種形式宣傳老年人健康管

理服務項目，提高器眾參與的積極性。制定詳實工作方案，并對承

擔健康體檢的醫療衛生人員及各村醫進行健康體檢前的培訓。

2、各村醫協同鄉鎮衛生院對轄區內65歲及以上老年人進行

登記造冊，并發放65歲及以老年人健康檢查表，積極組織動

員符合條件的老年人參加體檢。

3、接受健康檢查的老年人，必須有家人陪同前往。對需要進

一步檢查及治療的老年人，需征得本人自愿。對于進一步檢查及治

療所產生費用，凡參加新農合或其它醫療保險的人員，按相關規定

付費，其他人員按自費項目辦理。

4、各衛生院要結合健康檢查結果，按照《國家基本公共衛生

服務規范（第三版）》中《居民健康檔案管理服務規范》和《老年

人健康管理服務規范》要求，規范建立65歲及以上老年人的健康

檔案，并對當年的體檢信息及時錄入到公共衛生信息平臺。

5、健康體檢結束后，由項目實施單位主檢醫師出具健康體檢

報告單，進行相應的健康指導和反饋。對發現的高危人群、慢性病

患者，要納入相應病種的規范化管理。對可疑的慢性疾病、傳染病、

腫瘤等疾病患者，的上級醫院或專科醫院確診，并及時隨訪掌握診

斷結果。對已出現轉診癥狀的，須填寫轉診單及時轉上級醫院。

6、每年的4月、7月、10月、次年1月5日前，各項目

實施單位要按照有關要求，將每季度健康體檢進度及時上報至縣疾

控項目力、，全年健康體檢結束后，以鎮為單位將體檢結果進行統

計分析、匯總上報。

五、資金安排

（一）老年人健康管理服務項目經費按上級規定執行，從基本

公共衛生服務補助經費中列支，實行專人專帳管理。項目資金管理

接受市縣審計、財政部門監督審計。

（二）年終考核后依據考評結果，結合各單位實際進行體檢的

人數、質量以及縣疾控項目辦對體檢表的審核情況，核定具體的健

康檢查經費，予以補助。

六、項目監督與評估

（一）老年人健康管理服務工作納入基本公共衛生服務項目，

由縣衛生健