2024年老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案

老年人健康管理服務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要項(xiàng)目，是

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，也是一項(xiàng)惠及全縣千家萬(wàn)戶的重

要民生工程。為此，在實(shí)施好國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上,

每年免費(fèi)為全縣65歲及以上老年人提供一次較全面的健康管理服

務(wù)。為切實(shí)做好項(xiàng)目的實(shí)施，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

通過(guò)實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)老年人進(jìn)行健康危

險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，為老年人建立個(gè)人健康檔案，實(shí)施老

年人健康動(dòng)態(tài)管理。并要提供疾病預(yù)防、自我保健傷害預(yù)防、自救

等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷

害，提高健康水平，改善生活質(zhì)量，使老年人享有均等化的基本公

共衛(wèi)生服務(wù)。

（一）加快部署老年人體檢工作。老年人體檢是每年都要開(kāi)展

的常規(guī)性工作。各單位要盡快完成對(duì)轄區(qū)內(nèi)體檢對(duì)象的摸底調(diào)查和

動(dòng)員工作，盡早著手組織體檢，避免集中到年底突擊完成，到年

底老年人健康管理率262%,65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康

管理服務(wù)率262%。

（二）加強(qiáng)對(duì)老年人體檢工作的組織管理，體檢細(xì)節(jié)要科學(xué)嚴(yán)

謹(jǐn)，并認(rèn)真告知體檢禁忌、家屬責(zé)任等，將體檢風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

（三）各體檢單位要確保體檢項(xiàng)目按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服

務(wù)規(guī)范（第三版）》要求，有條件的單位可以增加免費(fèi)的體檢項(xiàng)目。

（四）要重點(diǎn)做好體檢后結(jié)果反饋和健康管理。結(jié)果反饋要及

時(shí)、到人，健康指導(dǎo)要有針對(duì)性、形式多樣，對(duì)于篩查出的高血壓、

糖尿病等及時(shí)納入慢病等重點(diǎn)人群管理，需要轉(zhuǎn)診治療的要及時(shí)告

知，發(fā)揮體檢工作最大效益。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容

（一）項(xiàng)目范圍：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民，均可自愿參

加免費(fèi)健康檢查。

（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：每年為65歲及以上老年人提供1次健康管

理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、結(jié)核病初篩、

輔助檢查和健康指導(dǎo)。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、

疾病防治等健康指導(dǎo)。

1、生活方式和健康狀況評(píng)估。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自

評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病

常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況

O

2、體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、

腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部，足背動(dòng)脈搏動(dòng)（要

填寫觸及雙側(cè)對(duì)稱）等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)

動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。

3、輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酎和血尿素）、

空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高

密度脂蛋白膽固醇）、心電圖檢測(cè)、腹部B超（肝、膽、胰、脾）

檢查。

4、實(shí)施結(jié)核病的初篩。對(duì)老年人進(jìn)行結(jié)核病病史及肺結(jié)核可

疑癥狀詢問(wèn)和高危因素調(diào)查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑肺結(jié)核病人和高危因素

陽(yáng)性者要進(jìn)行常規(guī)胸部X線片檢查，并將X線胸片報(bào)告單粘貼在

體檢表中。X線光片由衛(wèi)生院妥善保存，做為結(jié)核病患者健康管

理服務(wù)項(xiàng)目考核依據(jù)備查。對(duì)確診患者或高度疑似患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到縣

級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步確診治療，并做好結(jié)核病患者健康管理服務(wù)。

5、現(xiàn)存主要健康問(wèn)題的填寫。一般人群中“其他系統(tǒng)疾病”填

寫“1”“未發(fā)現(xiàn)”；若患有高血壓、糖尿病的慢性病老年患者，”

其他系統(tǒng)疾病”中應(yīng)填寫“高血壓或糖尿病”，不能填寫未發(fā)現(xiàn)。

6、用藥填寫。一般人群要結(jié)合檢查結(jié)果給予用藥；患有高血

壓、糖尿病的慢性病老年患者要依照隨訪表上的用藥情況填寫。

7、健康評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)和體檢結(jié)果相一致，包括問(wèn)診、化

驗(yàn)及B超心電圖發(fā)現(xiàn)的疾病及高血壓、糖尿病、生活能力、情感

篩查等身體和心理的異常情況。若老年人合并有高血壓（和/或）糖

尿病，本次體檢血壓、空腹血糖正常，應(yīng)填寫“1”“無(wú)異常”；本

次體檢血壓、空腹血糖超過(guò)正常值，應(yīng)填寫“2”“有異常”并填寫

是血壓和（或）血糖控制不滿意；若老年人自身沒(méi)有高血壓、糖尿

病，本次體檢血壓、空腹血糖超過(guò)正常值，應(yīng)填寫“2”“有異常”

并填寫是血壓高和（或）血糖高。

8、健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。

（1）對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入

相應(yīng)的慢性病患者健康管理。

（2）對(duì)患有其他疾病的（非高血壓或糖尿病），應(yīng)及時(shí)治療或

轉(zhuǎn)診。

（3）對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)

診。

（4）進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒

措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。

（5）告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。

三、管理措施

（一）各項(xiàng)目實(shí)施單位要加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)

部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人口信息變化。負(fù)責(zé)

項(xiàng)目的宣傳、動(dòng)員和質(zhì)量控制的具體執(zhí)行工作，并要加大宣傳力度,

告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。每次健康檢查后及

時(shí)將相關(guān)信息記入健康體檢表，并將體檢信息錄入公共衛(wèi)生信息管

理平臺(tái)。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服

務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保

健、疾病防治等健康指導(dǎo)。負(fù)責(zé)老年人健康管理服務(wù)工作的具體組

織實(shí)施。

（二）村衛(wèi)生室要配合衛(wèi)生院進(jìn)行摸底調(diào)查、組織體檢并進(jìn)行

健康管理隨訪工作。

四、健康體檢辦法

（一）各單位負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人的摸底調(diào)查、體

檢組織、日常健康管理服務(wù)等工作。要及時(shí)將轄區(qū)內(nèi)65歲及以上

老年人摸底花名（電子版）上報(bào)縣疾控項(xiàng)目力、。

（二）各單位負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人健康體檢。委托

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)本轄區(qū)老年人健康體檢工作的單位，需擬定書(shū)面

的委托書(shū)（一式四份，委托單位和被委無(wú)單位、疾控項(xiàng)目辦和衛(wèi)生

健康局公衛(wèi)股各留一份），上報(bào)衛(wèi)健局公衛(wèi)股，經(jīng)審批同意后方可

進(jìn)行委托服務(wù)。

（三）承擔(dān)健康體檢的醫(yī)療單位要嚴(yán)格按照要求，確保體檢的

儀器設(shè)備（身高體重測(cè)量?jī)x、心電圖、B超、X光機(jī)、生化分析

儀等）定期校驗(yàn)運(yùn)轉(zhuǎn)正常和醫(yī)務(wù)人員具有相應(yīng)資質(zhì)，遵循相應(yīng)的技

術(shù)操作規(guī)范開(kāi)展健康體檢工作。要合理設(shè)計(jì)告知程序、便捷健康檢

查流程、人性化健康檢查環(huán)境，保質(zhì)保量完成健康檢查工作。要組

織相關(guān)人員對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行審核，出具健康檢查評(píng)估報(bào)告，及時(shí)反

饋給體檢者，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。承擔(dān)健康體檢的醫(yī)療單位

在體檢過(guò)程中，要充分尊重受檢對(duì)象的知情同意權(quán)和個(gè)人隱私權(quán)，

體檢結(jié)果除向受檢對(duì)象及陪檢的直系親屬告知外，不得隨意泄露患

者的體檢結(jié)果。

（四）體檢時(shí)間。各單位統(tǒng)一從4月1日—10月30日開(kāi)展老年人

健康體檢工作。

（五）工作流程

1、各單位要加大宣傳力度，采取多種形式宣傳老年人健康管

理服務(wù)項(xiàng)目，提高器眾參與的積極性。制定詳實(shí)工作方案，并對(duì)承

擔(dān)健康體檢的醫(yī)療衛(wèi)生人員及各村醫(yī)進(jìn)行健康體檢前的培訓(xùn)。

2、各村醫(yī)協(xié)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人進(jìn)行

登記造冊(cè)，并發(fā)放65歲及以老年人健康檢查表，積極組織動(dòng)

員符合條件的老年人參加體檢。

3、接受健康檢查的老年人，必須有家人陪同前往。對(duì)需要進(jìn)

一步檢查及治療的老年人，需征得本人自愿。對(duì)于進(jìn)一步檢查及治

療所產(chǎn)生費(fèi)用，凡參加新農(nóng)合或其它醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按相關(guān)規(guī)定

付費(fèi)，其他人員按自費(fèi)項(xiàng)目辦理。

4、各衛(wèi)生院要結(jié)合健康檢查結(jié)果，按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生

服務(wù)規(guī)范（第三版）》中《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》和《老年

人健康管理服務(wù)規(guī)范》要求，規(guī)范建立65歲及以上老年人的健康

檔案，并對(duì)當(dāng)年的體檢信息及時(shí)錄入到公共衛(wèi)生信息平臺(tái)。

5、健康體檢結(jié)束后，由項(xiàng)目實(shí)施單位主檢醫(yī)師出具健康體檢

報(bào)告單，進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)和反饋。對(duì)發(fā)現(xiàn)的高危人群、慢性病

患者，要納入相應(yīng)病種的規(guī)范化管理。對(duì)可疑的慢性疾病、傳染病、

腫瘤等疾病患者，的上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院確診，并及時(shí)隨訪掌握診

斷結(jié)果。對(duì)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)診癥狀的，須填寫轉(zhuǎn)診單及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

6、每年的4月、7月、10月、次年1月5日前，各項(xiàng)目

實(shí)施單位要按照有關(guān)要求，將每季度健康體檢進(jìn)度及時(shí)上報(bào)至縣疾

控項(xiàng)目力、，全年健康體檢結(jié)束后，以鎮(zhèn)為單位將體檢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)

計(jì)分析、匯總上報(bào)。

五、資金安排

（一）老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)按上級(jí)規(guī)定執(zhí)行，從基本

公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)中列支，實(shí)行專人專帳管理。項(xiàng)目資金管理

接受市縣審計(jì)、財(cái)政部門監(jiān)督審計(jì)。

（二）年終考核后依據(jù)考評(píng)結(jié)果，結(jié)合各單位實(shí)際進(jìn)行體檢的

人數(shù)、質(zhì)量以及縣疾控項(xiàng)目辦對(duì)體檢表的審核情況，核定具體的健

康檢查經(jīng)費(fèi)，予以補(bǔ)助。

六、項(xiàng)目監(jiān)督與評(píng)估

（一）老年人健康管理服務(wù)工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，

由縣衛(wèi)生健