主講人：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后查房教學(xué)課件CONTNETScontents目錄疾病概述與病理生理01手術(shù)指征與禁忌證02手術(shù)方式選擇03術(shù)后查房核心目標(biāo)04查房流程時(shí)間節(jié)點(diǎn)05生命體征監(jiān)測要點(diǎn)06心肺功能評估體系07實(shí)驗(yàn)室檢查解析08影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)09并發(fā)癥分類與分級10急性并發(fā)癥處理策略11遠(yuǎn)期并發(fā)癥管理方案1201疾病概述與病理生理疾病定義動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈間異常通道持續(xù)開放，屬于先天性心臟病。該病占先心病7%-10%，早產(chǎn)兒發(fā)病率達(dá)65%，足月兒0.02‰-0.06‰。發(fā)病機(jī)制胚胎期導(dǎo)管平滑肌對氧敏感度異常是主要發(fā)病機(jī)制。未及時(shí)干預(yù)可致肺血管梗阻性病變，重度PAH患者術(shù)后可能出現(xiàn)右心衰竭。臨床表現(xiàn)典型病例可見連續(xù)性“機(jī)器樣”雜音，胸片示“漏斗征”。最新JACC研究顯示，早產(chǎn)兒PDA發(fā)病率達(dá)65%，足月兒0.02‰-0.06‰。010203疾病定義與發(fā)病率02手術(shù)指征與禁忌證01癥狀表現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸急促、多汗、喂養(yǎng)困難等癥狀，提示病情嚴(yán)重需手術(shù)。反復(fù)呼吸道感染、生長發(fā)育遲緩等也是手術(shù)指征之一。02影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖顯示導(dǎo)管內(nèi)徑較大，分流明顯，影響心肺功能。心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力升高，需及時(shí)手術(shù)干預(yù)。03年齡因素嬰幼兒癥狀嚴(yán)重者應(yīng)盡早手術(shù)，避免病情惡化。成人患者若有癥狀或并發(fā)癥，也需考慮手術(shù)治療。手術(shù)指征嚴(yán)重合并癥患者合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，需謹(jǐn)慎評估。嚴(yán)重心力衰竭、腎功能衰竭等全身性疾病，不宜立即手術(shù)。感染因素患者存在活動(dòng)性感染，如敗血癥、心內(nèi)膜炎等，需先控制感染。手術(shù)部位感染或全身感染未控制，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。其他因素患者全身狀況差，無法耐受手術(shù)，需先改善身體狀況。患者或家屬對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，未簽署知情同意書。禁忌證03手術(shù)方式選擇優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，適用于大多數(shù)患者。缺點(diǎn)：對導(dǎo)管位置和大小要求高，技術(shù)難度較大。經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)優(yōu)點(diǎn)：可直視下操作，封堵效果確切，適用于復(fù)雜病例。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷相對較大，恢復(fù)時(shí)間稍長。經(jīng)胸封堵術(shù)適應(yīng)證：導(dǎo)管內(nèi)徑適中，無嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，患者一般狀況良好。禁忌證：導(dǎo)管位置不佳，封堵器無法通過，或患者有嚴(yán)重出血傾向。適應(yīng)證與禁忌證封堵術(shù)通過開胸手術(shù)直接結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管，技術(shù)成熟。手術(shù)時(shí)間相對較短，費(fèi)用較低。手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)效果確切，可同時(shí)處理其他心臟畸形。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥相對較多。優(yōu)缺點(diǎn)適應(yīng)證：導(dǎo)管較大，不適合封堵術(shù)，或合并其他需開胸處理的心臟畸形。禁忌證：患者一般狀況差，無法耐受開胸手術(shù)，或有嚴(yán)重凝血功能障礙。適應(yīng)證與禁忌證結(jié)扎術(shù)04術(shù)后查房核心目標(biāo)030201超聲驗(yàn)證術(shù)后需通過超聲心動(dòng)圖驗(yàn)證分流是否消失，確認(rèn)導(dǎo)管閉合。2018年AHA指南強(qiáng)調(diào)術(shù)后24小時(shí)需完成首次TTE復(fù)查。隨訪復(fù)查術(shù)后定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖，觀察導(dǎo)管閉合情況，防止再通。對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可增加復(fù)查頻次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問題。臨床觀察重點(diǎn)觀察左鎖骨下動(dòng)脈震顫是否消失，聽診區(qū)域從術(shù)前L2肋間轉(zhuǎn)為正常心音區(qū)。若震顫和雜音持續(xù)存在，需警惕導(dǎo)管未完全閉合。確認(rèn)解剖閉合中心靜脈壓監(jiān)測CVP維持8-12cmH?O，反映右心功能和血容量狀態(tài)。若CVP過高，提示右心負(fù)荷過重，需調(diào)整輸液速度和利尿劑用量。心輸出量評估通過床邊超聲測量LVEF（目標(biāo)值>55%），評估心臟泵血功能。若LVEF降低，需警惕心功能不全，及時(shí)給予強(qiáng)心藥物。血壓監(jiān)測密切監(jiān)測血壓變化，維持血壓在正常范圍。若血壓過低，需補(bǔ)充血容量；若血壓過高，需調(diào)整降壓藥物。評估血流動(dòng)力學(xué)診斷：術(shù)后聲音嘶啞+喉鏡示聲帶麻痹。處理：甲鈷胺500μgqdivgtt，吞咽訓(xùn)練。導(dǎo)管再通診斷：再現(xiàn)連續(xù)性雜音+超聲見分流。緊急處理：體重>5kg者行彈簧圈封堵。密切觀察傷口滲血情況，定期復(fù)查凝血功能。對于抗凝治療患者，需預(yù)防血栓形成，定期監(jiān)測D-二聚體等指標(biāo)。出血與血栓形成喉返神經(jīng)損傷監(jiān)測手術(shù)并發(fā)癥早期活動(dòng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加活動(dòng)量。康復(fù)訓(xùn)練制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，包括呼吸功能訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練等。定期評估康復(fù)效果，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。心理支持關(guān)注患者心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)。幫助患者樹立康復(fù)信心，提高生活質(zhì)量。制定康復(fù)計(jì)劃05查房流程時(shí)間節(jié)點(diǎn)術(shù)后1小時(shí)內(nèi)觀察患者生命體征，確保血壓、心率穩(wěn)定。檢查傷口敷料，觀察有無滲血。再次評估血流動(dòng)力學(xué)，調(diào)整輸液速度。觀察患者意識狀態(tài)，有無煩躁不安等異常表現(xiàn)。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)評估患者呼吸情況，聽診肺部呼吸音。觀察引流管引流情況，記錄引流液量和性質(zhì)。術(shù)后4小時(shí)內(nèi)術(shù)后即刻定期監(jiān)測生命體征，每2小時(shí)記錄一次。評估患者疼痛情況，給予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后6-12小時(shí)完成首次超聲心動(dòng)圖復(fù)查，確認(rèn)導(dǎo)管閉合情況。觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染跡象。術(shù)后12-24小時(shí)評估患者術(shù)后恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。觀察引流管引流情況，若引流液量減少可考慮拔除引流管。術(shù)后24-48小時(shí)術(shù)后早期01評估患者心肺功能，復(fù)查心電圖、血?dú)夥治龅取Ｓ^察患者傷口愈合情況，有無紅腫、滲液等感染跡象。術(shù)后3-5天02評估患者康復(fù)訓(xùn)練效果，調(diào)整訓(xùn)練方案。觀察患者有無胸悶、氣短等不適癥狀。術(shù)后5-7天03評估患者心理狀態(tài)，給予心理支持。觀察患者有無咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀。術(shù)后7-10天術(shù)后中期評估患者傷口愈合情況，準(zhǔn)備拆線。觀察患者有無心悸、頭暈等不適癥狀。術(shù)后10-14天評估患者康復(fù)情況，制定出院計(jì)劃。觀察患者有無水腫、乏力等心功能不全表現(xiàn)。術(shù)后14-21天評估患者出院后的康復(fù)情況，進(jìn)行電話隨訪。觀察患者有無胸痛、呼吸困難等異常癥狀。術(shù)后21-30天術(shù)后晚期06生命體征監(jiān)測要點(diǎn)監(jiān)測頻率術(shù)后每4小時(shí)測量一次體溫，體溫異常時(shí)增加監(jiān)測頻率。若患者體溫持續(xù)升高，需警惕感染，及時(shí)查找感染源。體溫異常處理體溫>38.5℃，給予物理降溫或退燒藥物。體溫<36℃，注意保暖，給予保暖措施。體溫監(jiān)測意義體溫升高可能提示感染或炎癥反應(yīng)。體溫過低可能影響患者代謝和免疫功能。體溫監(jiān)測術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測一次心率，心率異常時(shí)增加監(jiān)測頻率。若患者心率持續(xù)過快或過慢，需及時(shí)查找原因。監(jiān)測頻率心率>120次/分，給予鎮(zhèn)靜、降心率藥物。心率<50次/分，給予阿托品等藥物提升心率。心率異常處理心率增快可能提示心功能不全、疼痛或焦慮。心率減慢可能提示藥物副作用或迷走神經(jīng)興奮。心率監(jiān)測意義心率監(jiān)測術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測一次呼吸頻率，呼吸異常時(shí)增加監(jiān)測頻率。若患者呼吸頻率持續(xù)增快，需警惕呼吸衰竭。監(jiān)測頻率呼吸頻率>30次/分，給予吸氧、呼吸興奮劑。呼吸頻率<10次/分，給予呼吸興奮劑或機(jī)械通氣。呼吸異常處理呼吸頻率增快可能提示呼吸窘迫、缺氧。呼吸頻率減慢可能提示藥物抑制或呼吸中樞受損。呼吸監(jiān)測意義呼吸頻率監(jiān)測監(jiān)測頻率術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測一次血壓，血壓異常時(shí)增加監(jiān)測頻率。若患者血壓持續(xù)過高或過低，需及時(shí)查找原因。血壓異常處理血壓>140/90mmHg，給予降壓藥物。血壓<90/60mmHg，給予補(bǔ)液、升壓藥物。血壓監(jiān)測意義血壓升高可能提示心功能不全、血容量過多。血壓降低可能提示血容量不足、心功能衰竭。血壓監(jiān)測07心肺功能評估體系呼吸頻率新生兒呼吸頻率<60次/分，提示呼吸功能良好。呼吸頻率過快可能提示呼吸窘迫、缺氧。血氧飽和度SpO?>95%，提示氧合良好。SpO?<90%，需給予吸氧或呼吸支持。肺部聽診肺部無濕啰音，提示肺部無明顯感染或水腫。肺部濕啰音可能提示肺部感染、心衰等。初級評估0203測量LVEF（目標(biāo)值>55%），評估心臟泵血功能。若LVEF降低，需警惕心功能不全，及時(shí)給予強(qiáng)心藥物。床邊超聲NT-proBNP<300pg/ml，提示心功能正常。NT-proBNP升高可能提示心功能不全、心肌缺血等。血清標(biāo)志物心電圖正常，提示心臟電活動(dòng)正常。心電圖異常可能提示心律失常、心肌缺血等。心電圖01進(jìn)階評估心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)術(shù)后3月VO?max應(yīng)提升15%，提示心肺功能恢復(fù)良好。若VO?max提升不足，需進(jìn)一步評估心肺功能，調(diào)整康復(fù)方案。016分鐘步行試驗(yàn)術(shù)后6分鐘步行距離>400米，提示心肺功能良好。6分鐘步行距離<300米，需警惕心肺功能不全，進(jìn)一步檢查。02心導(dǎo)管檢查對于復(fù)雜病例或有肺動(dòng)脈高壓病史患者，可進(jìn)行心導(dǎo)管檢查。評估肺動(dòng)脈壓力、心輸出量等指標(biāo)，指導(dǎo)治療。03高級評估08實(shí)驗(yàn)室檢查解析白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，提示無明顯感染。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可能提示感染、炎癥反應(yīng)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白正常，提示無明顯失血。血紅蛋白降低可能提示失血、溶血等。血紅蛋白血小板計(jì)數(shù)正常，提示凝血功能正常。血小板計(jì)數(shù)降低可能提示凝血功能障礙，需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。血小板計(jì)數(shù)血常規(guī)腎功能正常，提示腎臟無明顯損傷。腎功能異常可能提示腎缺血、腎毒性藥物損傷。腎功能肝功能正常，提示肝臟無明顯損傷。肝功能異常可能提示肝缺血、藥物性肝損傷。肝功能血糖正常，提示代謝正常。血糖升高可能提示應(yīng)激性高血糖、糖尿病。血糖血生化123活化部分凝血活酶時(shí)間凝血酶原時(shí)間D-二聚體活化部分凝血活酶時(shí)間正常，提示凝血功能正常。活化部分凝血活酶時(shí)間延長可能提示凝血功能障礙，需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。凝血酶原時(shí)間正常，提示凝血功能正常。凝血酶原時(shí)間延長可能提示凝血功能障礙，需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。D-二聚體正常，提示無明顯血栓形成。D-二聚體升高可能提示血栓形成，需進(jìn)一步檢查。凝血功能肌鈣蛋白T正常，提示心肌無明顯損傷。肌鈣蛋白T升高可能提示心肌缺血、心肌梗死。肌鈣蛋白T肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶正常，提示心肌無明顯損傷。肌酸激酶同工酶升高可能提示心肌缺血、心肌梗死。B型利鈉肽前體B型利鈉肽前體<300pg/ml，提示心功能正常。B型利鈉肽前體升高可能提示心功能不全、心肌缺血。心肌標(biāo)志物09影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)心臟大小正常，提示無明顯心功能不全。心臟增大可能提示心功能不全、肺動(dòng)脈高壓。心臟大小肺部無明顯感染、水腫，提示肺部情況良好。肺部感染、水腫可能提示心功能不全、呼吸衰竭。肺部情況胸腔無積液，提示無明顯胸腔疾病。胸腔積液可能提示心功能不全、感染等。胸腔積液胸部X光心臟結(jié)構(gòu)正常，提示無明顯心臟畸形。心臟結(jié)構(gòu)異常可能提示合并其他心臟疾病。超聲顯示導(dǎo)管完全閉合，分流消失，手術(shù)成功。若導(dǎo)管未完全閉合，需警惕再通，及時(shí)處理。心功能LVEF>55%，提示心功能正常。LVEF降低可能提示心功能不全，需進(jìn)一步評估。心臟結(jié)構(gòu)導(dǎo)管閉合情況超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈壓力正常，提示無明顯肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈壓力升高可能提示肺動(dòng)脈高壓，需進(jìn)一步評估。01心輸出量正常，提示心功能正常。心輸出量降低可能提示心功能不全，需進(jìn)一步評估。02血管阻力正常，提示血管功能正常。血管阻力升高可能提示血管病變，需進(jìn)一步評估。03血管阻力心輸出量肺動(dòng)脈壓力心導(dǎo)管檢查CT顯示胸部結(jié)構(gòu)正常，提示無明顯異常。胸部結(jié)構(gòu)異常可能提示合并其他疾病。胸部結(jié)構(gòu)CT顯示血管通暢，提示無明顯血管病變。血管狹窄、血栓形成可能提示血管病變，需進(jìn)一步評估。血管情況CT顯示心臟結(jié)構(gòu)正常，提示無明顯心臟畸形。心臟結(jié)構(gòu)異常可能提示合并其他心臟疾病。心臟結(jié)構(gòu)CT檢查010并發(fā)癥分類與分級輕度：發(fā)熱、咳嗽、咳痰，肺部聽診有濕啰音。重度：呼吸急促、發(fā)紺，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。肺部感染輕度：咳嗽、咳痰，肺部聽診有少量濕啰音。重度：呼吸困難、端坐呼吸，肺部聽診有大量濕啰音。急性肺水腫輕度：呼吸頻率增快，血?dú)夥治鎏崾据p度低氧血癥。重度：呼吸困難、發(fā)紺，血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重低氧血癥。呼吸衰竭030201呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥心律失常輕度：偶發(fā)早搏，心電圖提示偶發(fā)早搏。重度：頻發(fā)早搏、心動(dòng)過速，心電圖提示心動(dòng)過速。心力衰竭輕度：乏力、心悸，超聲心動(dòng)圖提示LVEF輕度降低。重度：呼吸困難、端坐呼吸，超聲心動(dòng)圖提示LVEF明顯降低。低血壓輕度：血壓輕度降低，收縮壓<90mmHg。重度：血壓持續(xù)降低，收縮壓<70mmHg，需升壓藥物維持。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷輕度：聲音嘶啞，喉鏡示聲帶輕度麻痹。重度：聲音完全消失，喉鏡示聲帶完全麻痹。腦卒中輕度：頭暈、頭痛，頭顱CT提示輕度腦梗死。重度：肢體癱瘓、意識障礙，頭顱CT提示大面積腦梗死。腦出血輕度：頭痛、嘔吐，頭顱CT提示少量腦出血。重度：意識障礙、肢體癱瘓，頭顱CT提示大量腦出血。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥出血血栓形成輕度：傷口少量滲血，無需特殊處理。重度：傷口大量出血，需再次手術(shù)止血。感染輕度：傷口輕度紅腫，無膿性分泌物。重度：傷口明顯紅腫，有膿性分泌物，需抗感染治療。輕度：下肢輕度腫脹，D-二聚體輕度升高。重度：下肢明顯腫脹，超聲提示深靜脈血栓。其他并發(fā)癥011急性并發(fā)癥處理策略肺部感染診斷：發(fā)熱、咳嗽、咳痰，肺部聽診有濕啰音。處理：給予抗生素治療，加強(qiáng)痰液引流。急性肺水腫診斷：呼吸困難、端坐呼吸，肺部聽診有大量濕啰音。處理：給予利尿劑、擴(kuò)血管藥物，必要時(shí)機(jī)械通氣。呼吸衰竭診斷：呼吸困難、發(fā)紺，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。處理：給予吸氧、呼吸興奮劑，必要時(shí)機(jī)械通氣。010203呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥01診