醫(yī)院寫(xiě)病歷的流程第一章醫(yī)生問(wèn)診與初步診斷

1.接診與詢(xún)問(wèn)病史

當(dāng)患者來(lái)到醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生首先會(huì)對(duì)患者進(jìn)行接診。醫(yī)生會(huì)禮貌地與患者打招呼，并詢(xún)問(wèn)患者的基本信息，如姓名、年齡、職業(yè)等。隨后，醫(yī)生會(huì)開(kāi)始詢(xún)問(wèn)患者的病史，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活習(xí)慣等。這一步驟是了解患者病情的基礎(chǔ)，對(duì)于后續(xù)的診斷和治療具有重要意義。

2.體格檢查

在詢(xún)問(wèn)病史的基礎(chǔ)上，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。醫(yī)生會(huì)觀察患者的面色、體型、步態(tài)等，并觸摸患者的脈搏、血壓等生命體征。此外，醫(yī)生還會(huì)對(duì)患者的各個(gè)器官進(jìn)行仔細(xì)檢查，如心臟、肺部、腹部等，以了解患者的身體狀況。

3.輔助檢查

根據(jù)患者的病史和體格檢查結(jié)果，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行一些輔助檢查，如血液、尿液、影像學(xué)檢查等。這些檢查結(jié)果有助于醫(yī)生更準(zhǔn)確地了解患者的病情，為初步診斷提供依據(jù)。

4.初步診斷

在完成以上步驟后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，給出一個(gè)初步診斷。此時(shí)，醫(yī)生會(huì)與患者溝通，解釋診斷結(jié)果，并告知患者可能需要的治療方案。

5.患者知情同意

在初步診斷后，醫(yī)生會(huì)向患者說(shuō)明治療方案，包括治療方式、藥物使用、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。患者需在充分了解治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)后，簽署知情同意書(shū)，表示自愿接受治療。

6.病歷記錄

完成初步診斷后，醫(yī)生會(huì)將患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷等信息詳細(xì)記錄在病歷中。病歷記錄是醫(yī)療工作中至關(guān)重要的一環(huán)，對(duì)于后續(xù)的治療、復(fù)查和病例分析具有重要意義。

第二章病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求和實(shí)操步驟

1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

病歷書(shū)寫(xiě)要求醫(yī)生使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)言簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、條理清晰。病歷內(nèi)容必須真實(shí)、客觀，不得有涂改、偽造等情況。醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，避免泄露患者個(gè)人信息。

2.實(shí)操步驟

-病歷首頁(yè)：填寫(xiě)患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、住址等，以及就診日期和時(shí)間。

-主訴：記錄患者就診的主要問(wèn)題，如“持續(xù)性胸痛3天”或“發(fā)熱、咳嗽2周”等。

-現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者本次就診的病情發(fā)展過(guò)程，包括病情起始時(shí)間、主要癥狀、伴隨癥狀、已采取的治療措施等。

-既往史：記錄患者過(guò)去的健康狀況，如患過(guò)哪些疾病、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史等。

-家族史：了解患者家族中是否有遺傳性疾病或家族性疾病史。

-個(gè)人生活習(xí)慣：記錄患者的飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、煙酒嗜好等生活習(xí)慣。

-體格檢查：將體格檢查的結(jié)果詳細(xì)記錄，如體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命體征，以及各個(gè)器官的檢查結(jié)果。

-輔助檢查：列出患者進(jìn)行的各項(xiàng)輔助檢查項(xiàng)目及結(jié)果，如血液檢查、尿液檢查、影像學(xué)檢查等。

-初步診斷：根據(jù)以上信息，給出初步診斷，并記錄在病歷中。

-治療方案：詳細(xì)記錄醫(yī)生給出的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。

-病歷簽字：醫(yī)生和患者在病歷上簽字，以確認(rèn)病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性。

在書(shū)寫(xiě)病歷的過(guò)程中，醫(yī)生需要一邊與患者溝通，一邊記錄信息，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。病歷不僅是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要文檔，也是患者健康狀況的法律文件，因此書(shū)寫(xiě)病歷的每一個(gè)步驟都需要嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致。

第三章病歷中的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)和常用縮寫(xiě)

醫(yī)生在寫(xiě)病歷的時(shí)候，會(huì)用到很多專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)和縮寫(xiě)，這些是為了讓病歷更加簡(jiǎn)潔明了，同時(shí)也方便專(zhuān)業(yè)人士快速理解和溝通。以下是一些常見(jiàn)的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)和縮寫(xiě)。

1.病歷中的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)

-主訴：就是患者來(lái)醫(yī)院時(shí)最想解決的問(wèn)題，比如“胸痛”、“頭疼”等。

-現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者本次病情的發(fā)展過(guò)程，包括癥狀的起始、變化、伴隨癥狀等。

-既往史：患者過(guò)去的健康狀況，包括曾經(jīng)患過(guò)的疾病、手術(shù)、藥物過(guò)敏等。

-家族史：患者的家庭成員有沒(méi)有患過(guò)某些遺傳性疾病或家族性疾病。

-個(gè)人生活習(xí)慣：包括飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、煙酒等習(xí)慣。

-體格檢查：醫(yī)生對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行的檢查，如心臟聽(tīng)診、肺部叩診等。

-輔助檢查：通過(guò)各種醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查，如X光、CT、MRI等。

2.病歷中的常用縮寫(xiě)

-BP：血壓（BloodPressure）

-HR：心率（HeartRate）

-RR：呼吸頻率（RespiratoryRate）

-Temp：體溫（Temperature）

-FBS：空腹血糖（FastingBloodSugar）

-DBP：舒張壓（DiastolicBloodPressure）

-SBP：收縮壓（SystolicBloodPressure）

-BUN：血尿素氮（BloodUreaNitrogen）

-Cr：肌酐（Creatinine）

-WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WhiteBloodCellCount）

-RBC：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RedBloodCellCount）

-Hb：血紅蛋白（Hemoglobin）

-PLT：血小板計(jì)數(shù)（PlateletCount）

在病歷書(shū)寫(xiě)中，醫(yī)生會(huì)這樣使用這些術(shù)語(yǔ)和縮寫(xiě)：

-患者主訴：胸痛3天，BP130/80mmHg，HR90次/分，Temp37.5℃。

-體格檢查：雙肺呼吸音清晰，無(wú)干濕羅音，HR80次/分，律齊。

-輔助檢查：FBS6.2mmol/L，BUN7.8mmol/L，Cr110μmol/L。

使用這些術(shù)語(yǔ)和縮寫(xiě)可以讓病歷更加緊湊，但同時(shí)也要求醫(yī)生和醫(yī)療人員熟悉這些縮寫(xiě)的含義，以免造成誤解。在實(shí)際操作中，醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況，準(zhǔn)確記錄這些信息，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。

第四章病歷記錄的注意事項(xiàng)和常見(jiàn)錯(cuò)誤

寫(xiě)病歷可不是一件簡(jiǎn)單的事情，里面有很多需要注意的地方，稍不留神就會(huì)出錯(cuò)。以下是一些病歷記錄時(shí)要注意的事項(xiàng)，以及常見(jiàn)的錯(cuò)誤。

1.注意事項(xiàng)

-真實(shí)性：病歷必須真實(shí)反映患者的病情和醫(yī)生的臨床思維，不能編造或夸大病情。

-準(zhǔn)確性：使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和檢查結(jié)果要準(zhǔn)確無(wú)誤，避免使用模糊不清的語(yǔ)言。

-完整性：病歷內(nèi)容要完整，包括患者的所有相關(guān)信息和醫(yī)生的診斷、治療方案。

-及時(shí)性：病歷要隨著病情的變化及時(shí)更新，不能拖延。

-保護(hù)隱私：在病歷中避免出現(xiàn)患者的敏感信息，如身份證號(hào)、家庭住址等。

2.常見(jiàn)錯(cuò)誤

-字跡潦草：有些醫(yī)生字跡太潦草，別人看不懂，這會(huì)影響到病歷的準(zhǔn)確性。

-缺乏細(xì)節(jié)：病歷中缺乏具體的病情描述和檢查結(jié)果，讓人看不明白患者的具體情況。

-信息遺漏：忘記記錄患者的某些重要信息，如藥物過(guò)敏史，這可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療事故。

-診斷模糊：給出的診斷不夠明確，比如只寫(xiě)“胸痛”，而不具體說(shuō)明是什么原因引起的胸痛。

-治療方案不明確：治療方案描述不清楚，沒(méi)有具體藥物劑量、用法或者手術(shù)的細(xì)節(jié)。

在實(shí)際操作中，醫(yī)生在寫(xiě)病歷時(shí)要特別注意這些事項(xiàng)和錯(cuò)誤。比如，醫(yī)生在記錄體格檢查時(shí)，不能只寫(xiě)“心肺正常”，而應(yīng)該詳細(xì)描述心臟的聽(tīng)診結(jié)果、肺部的呼吸音情況等。在記錄治療方案時(shí)，要寫(xiě)明具體藥物的名稱(chēng)、劑量、用藥時(shí)間，以及是否需要手術(shù)，手術(shù)的名稱(chēng)和風(fēng)險(xiǎn)等。

舉個(gè)例子，醫(yī)生在寫(xiě)病歷時(shí)可能會(huì)這樣記錄：

-患者訴胸痛，位于胸骨后，呈壓榨性，持續(xù)約5分鐘，無(wú)放射痛。既往有高血壓病史，否認(rèn)糖尿病、冠心病病史。查體：心肺聽(tīng)診無(wú)異常，血壓150/100mmHg，心率90次/分。初步診斷：穩(wěn)定性心絞痛。治療方案：建議服用硝酸甘油0.5mg舌下含服，監(jiān)測(cè)血壓、心率，必要時(shí)住院治療。

這樣的記錄清晰、詳細(xì)，既有助于醫(yī)生自己回顧病情，也能讓其他醫(yī)護(hù)人員快速了解患者的情況。

第五章病歷修改和更新的正確做法

寫(xiě)完病歷后，有時(shí)候因?yàn)樾虑闆r的出現(xiàn)或者之前的信息有誤，需要對(duì)病歷進(jìn)行修改或更新。這可不能隨意亂來(lái)，得按照正確的做法來(lái)。

1.修改錯(cuò)誤信息

如果在病歷中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，比如把患者的血壓寫(xiě)錯(cuò)了，或者某個(gè)檢查結(jié)果寫(xiě)錯(cuò)了，不能直接涂改或者用涂改液覆蓋。正確的做法是：

-在錯(cuò)誤信息旁邊用一條橫線劃掉，注意不要把原來(lái)的字跡遮住，讓后人還能看清楚原來(lái)的記錄。

-在劃掉的錯(cuò)誤信息旁邊寫(xiě)上正確的內(nèi)容，并注明修改日期和修改人的簽名，這樣做可以追溯修改過(guò)程。

2.更新病歷內(nèi)容

隨著病情的發(fā)展，醫(yī)生可能會(huì)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，或者患者會(huì)有新的檢查結(jié)果。這時(shí)候，病歷也需要更新：

-在病歷的最后添加新的內(nèi)容，包括新的檢查結(jié)果、治療方案調(diào)整、病情變化等。

-如果新的信息是針對(duì)之前的某一項(xiàng)內(nèi)容，可以在之前的記錄旁邊注明“續(xù)”或者“更新”，并引導(dǎo)到新的內(nèi)容。

3.保持記錄的連續(xù)性

病歷記錄應(yīng)該是連續(xù)的，不能有斷檔。如果有一天沒(méi)有記錄，第二天要在病歷中注明原因，比如“昨日休息，今日繼續(xù)記錄”。

4.特殊情況的記錄

有時(shí)候，患者可能會(huì)出現(xiàn)一些特殊情況，比如拒絕治療、自動(dòng)出院等，這些情況也需要在病歷中詳細(xì)記錄下來(lái)，并說(shuō)明原因和處理措施。

舉個(gè)例子，如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病歷中記錄的血壓值有誤，他可能會(huì)這樣修改：

-原記錄：血壓120/80mmHg（錯(cuò)誤）

-修改后：血壓120/80mmHg（劃線）修正為130/90mmHg（修改日期：2023年4月5日，簽名：張醫(yī)生）

這樣的修改方法清晰明了，既保留了原始信息，也記錄了修改的內(nèi)容和修改者的責(zé)任。在實(shí)際操作中，醫(yī)生們需要嚴(yán)格遵守這些規(guī)則，確保病歷的準(zhǔn)確性和合法性。

第六章病歷保存和管理的重要性

病歷不僅僅是醫(yī)生用來(lái)記錄病情的工具，它還是醫(yī)院的寶貴資料，需要好好保存和管理。這一章我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)病歷保存和管理的重要性。

1.病歷的保存

病歷要存放在干燥、安全的地方，防止潮濕、蟲(chóng)蛀、鼠咬。醫(yī)院通常會(huì)有專(zhuān)門(mén)的病歷柜或者病歷室，用來(lái)存放病歷。病歷的保存還有以下幾個(gè)要點(diǎn)：

-按照年份和患者姓名首字母順序排列，方便查找。

-病歷柜要上鎖，防止無(wú)關(guān)人員隨意翻看。

-對(duì)于電子病歷，要有備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

2.病歷的管理

病歷的管理涉及到病歷的借閱、歸檔和銷(xiāo)毀等多個(gè)環(huán)節(jié)。

-借閱：醫(yī)生或者護(hù)士因?yàn)楣ぷ餍枰榭床v，必須登記借閱時(shí)間和歸還時(shí)間，確保病歷不會(huì)丟失。

-歸檔：患者出院后，病歷要及時(shí)歸檔，方便日后查詢(xún)和統(tǒng)計(jì)。

-銷(xiāo)毀：對(duì)于過(guò)期的病歷，要有專(zhuān)門(mén)的銷(xiāo)毀程序，確保患者隱私不被泄露。

3.病歷的保密

病歷含有患者的隱私信息，所以保密工作非常重要。

-醫(yī)院要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行保密教育，讓他們知道病歷保密的重要性。

-對(duì)于病歷的查閱，要有嚴(yán)格的權(quán)限控制，不是所有人都能查看病歷。

-在電腦系統(tǒng)中，也要設(shè)置密碼和權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問(wèn)病歷。

實(shí)際操作中，醫(yī)院會(huì)有專(zhuān)門(mén)的病歷管理人員，他們負(fù)責(zé)病歷的日常管理和維護(hù)。比如，他們會(huì)定期檢查病歷柜的鎖是否完好，電子病歷的數(shù)據(jù)是否有備份。如果有病歷丟失或者損壞，他們會(huì)立即報(bào)告，并采取措施找回或者修復(fù)。

舉個(gè)例子，如果一個(gè)患者需要查閱自己的病歷，他可能會(huì)這樣做：

-患者到病歷室提出申請(qǐng)，出示身份證明。

-病歷管理人員登記患者信息，確認(rèn)患者身份。

-病歷管理人員從病歷柜中取出病歷，患者在場(chǎng)查閱。

-查閱完畢后，患者確認(rèn)病歷無(wú)誤，病歷管理人員將病歷歸檔。

這樣的流程保證了病歷的安全和患者的隱私，也體現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)病歷保存和管理的重視。

第七章病歷隱私保護(hù)與法律法規(guī)

病歷里頭藏著患者的隱私，所以保護(hù)病歷隱私是非常重要的。這不僅僅是醫(yī)生的責(zé)任，還是法律規(guī)定的義務(wù)。

1.隱私保護(hù)的重要性

病歷里可能包含了患者的家庭住址、聯(lián)系方式、疾病情況等敏感信息，這些信息如果泄露出去，可能會(huì)給患者帶來(lái)麻煩。所以，醫(yī)生和醫(yī)院都要特別小心，保護(hù)好這些信息。

2.遵守法律法規(guī)

《中華人民共和國(guó)民法典》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，都明確規(guī)定了病歷隱私保護(hù)的要求。醫(yī)生在處理病歷的時(shí)候，要嚴(yán)格遵守這些規(guī)定。

-病歷不得隨意借閱和復(fù)制，除非有法律依據(jù)或者患者本人同意。

-醫(yī)生在討論病情時(shí)，要注意場(chǎng)合，避免泄露患者隱私。

-電子病歷系統(tǒng)要有嚴(yán)格的權(quán)限管理，防止未授權(quán)訪問(wèn)。

3.實(shí)操細(xì)節(jié)

-病歷室要設(shè)置門(mén)禁系統(tǒng)，只有授權(quán)人員才能進(jìn)入。

-醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)要避免使用患者敏感信息，比如可以用患者編號(hào)代替姓名。

-在對(duì)外提供病歷資料時(shí)，比如給保險(xiǎn)公司或者法律機(jī)構(gòu)，必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院管理層審批，并且要有患者或法定監(jiān)護(hù)人的同意。

-如果病歷需要郵寄，必須使用密封的信封，并且標(biāo)明“隱私文件，請(qǐng)妥善處理”。

舉個(gè)例子，如果一個(gè)醫(yī)生需要向另一個(gè)醫(yī)生咨詢(xún)關(guān)于患者的病情，他可能會(huì)這樣做：

-醫(yī)生A：“我有個(gè)患者，癥狀比較復(fù)雜，想請(qǐng)醫(yī)生B幫忙看看。”

-醫(yī)生B：“好的，但我們需要在辦公室里討論，不能在走廊或者公共場(chǎng)所。”

-醫(yī)生A：“明白，我會(huì)安排一個(gè)私密的環(huán)境。”

-醫(yī)生B：“那我們還要確保病歷不會(huì)外泄，只能在討論的時(shí)候打開(kāi)。”

這樣的操作確保了患者的隱私得到了保護(hù)，同時(shí)也符合法律法規(guī)的要求。在醫(yī)院里，保護(hù)病歷隱私是一項(xiàng)基本的工作，每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都要時(shí)刻注意。

第八章病歷質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)

病歷是醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，所以病歷的質(zhì)量非常重要。醫(yī)院通常會(huì)進(jìn)行病歷質(zhì)量控制，確保病歷的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，并且不斷改進(jìn)。

1.病歷質(zhì)量控制的目的

-提高病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

-促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

-提升醫(yī)院整體管理水平。

2.病歷質(zhì)量控制的方法

-定期培訓(xùn)：醫(yī)院會(huì)定期組織病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)技能。

-質(zhì)量檢查：醫(yī)院會(huì)有專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量控制部門(mén)，定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

-反饋機(jī)制：對(duì)檢查出來(lái)的問(wèn)題，醫(yī)院會(huì)及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，并要求整改。

-持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)院會(huì)根據(jù)質(zhì)量控制的結(jié)果，調(diào)整病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

3.實(shí)操細(xì)節(jié)

-醫(yī)院會(huì)制定詳細(xì)的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，包括病歷格式、術(shù)語(yǔ)使用、檢查項(xiàng)目等。

-醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)要嚴(yán)格按照規(guī)范操作，比如體溫要寫(xiě)明單位（℃），血壓要寫(xiě)明收縮壓和舒張壓。

-病歷檢查人員會(huì)對(duì)照規(guī)范，逐項(xiàng)檢查病歷內(nèi)容，確保沒(méi)有遺漏。

-對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)院會(huì)組織討論，分析原因，制定改進(jìn)措施。

-醫(yī)院會(huì)定期公布病歷質(zhì)量控制報(bào)告，讓全體醫(yī)護(hù)人員了解質(zhì)量控制的情況。

舉個(gè)例子，如果醫(yī)院在病歷質(zhì)量控制檢查中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，可能會(huì)這樣做：

-質(zhì)量控制部門(mén)：“我們?cè)谧罱淮尾v檢查中發(fā)現(xiàn)，部分病歷的體格檢查記錄不夠詳細(xì)。”

-醫(yī)院管理層：“這是一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，我們需要立即采取措施解決。”

-醫(yī)院組織培訓(xùn)：“我們組織一次全院范圍的培訓(xùn)，重點(diǎn)講解體格檢查的記錄要點(diǎn)。”

-醫(yī)生整改：“醫(yī)生們根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容，重新審視自己的病歷記錄，確保體格檢查部分更加詳細(xì)。”

第九章病歷電子化與信息化管理

隨著科技的進(jìn)步，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始采用電子病歷系統(tǒng)，這大大提高了病歷管理的效率和安全性。這一章我們就來(lái)聊聊病歷電子化與信息化管理。

1.電子病歷的優(yōu)點(diǎn)

-方便快捷：醫(yī)生可以直接在電腦上輸入病歷信息，避免了手寫(xiě)病歷的繁瑣和錯(cuò)誤。

-安全性高：電子病歷可以設(shè)置權(quán)限，防止未授權(quán)訪問(wèn)，同時(shí)可以定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

-查詢(xún)方便：電子病歷可以快速檢索，方便醫(yī)生查找歷史病歷和統(tǒng)計(jì)信息。

2.電子病歷的實(shí)施

-醫(yī)院會(huì)購(gòu)買(mǎi)或者開(kāi)發(fā)一套電子病歷系統(tǒng)，包括患者信息管理系統(tǒng)、病歷書(shū)寫(xiě)系統(tǒng)、檢查結(jié)果系統(tǒng)等。

-醫(yī)生和護(hù)士需要接受培訓(xùn)，學(xué)習(xí)如何使用電子病歷系統(tǒng)。

-醫(yī)院會(huì)制定電子病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范，確保電子病歷的