頭孢輸液禁酒協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：地址：法定代表人：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因疾病需要接受頭孢類藥物輸液治療，而頭孢類藥物與酒精可能發(fā)生雙硫侖樣反應，對乙方身體健康造成嚴重危害。為了確保乙方在接受頭孢輸液治療期間的用藥安全，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關法律法規(guī)，就乙方在接受頭孢輸液治療期間禁止飲酒事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.醫(yī)療服務內(nèi)容甲方為乙方提供包含頭孢類藥物的輸液治療服務，具體藥物名稱、劑量、輸液時間等將根據(jù)乙方的病情及醫(yī)生診斷確定，并記錄在病歷中。2.禁酒要求乙方在接受甲方提供的頭孢輸液治療期間及治療結束后的[X]天內(nèi)，嚴格禁止飲酒，包括但不限于各種酒類飲品（白酒、啤酒、葡萄酒、黃酒等）、含酒精的食品（如酒心巧克力、醉蝦、醉蟹等）以及含有酒精成分的藥物或飲品（如藿香正氣水、十滴水等）。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的飲酒史及近期飲酒情況，以便評估雙硫侖樣反應的風險。在乙方違反禁酒協(xié)議時，有權采取相應措施，如停止輸液、拒絕繼續(xù)提供治療服務等，并告知乙方違反協(xié)議可能產(chǎn)生的后果。2.義務向乙方充分說明頭孢類藥物與酒精可能發(fā)生雙硫侖樣反應的風險及危害，提供相關的健康教育資料，確保乙方對禁酒的重要性有充分的認識和理解。在輸液前，仔細詢問乙方是否飲酒或接觸過含酒精的物質(zhì)，并做好記錄。按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程為乙方進行頭孢輸液治療，確保治療過程的安全和有效。對乙方在治療期間的病情變化進行密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的與禁酒相關的不良反應。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方提供關于頭孢輸液治療及禁酒的詳細信息和解釋。在接受輸液治療期間，如出現(xiàn)與禁酒相關的不適癥狀，有權及時向甲方醫(yī)護人員反映。2.義務如實向甲方告知自己的飲酒史、近期飲酒情況及是否接觸過含酒精的物質(zhì)。嚴格遵守本協(xié)議約定，在接受頭孢輸液治療期間及治療結束后的[X]天內(nèi)禁止飲酒。積極配合甲方的治療和護理工作，按照醫(yī)囑按時接受輸液治療，如有特殊情況需提前告知甲方。在簽署本協(xié)議后，如因個人原因需要外出，應提前告知甲方，并確保在外出期間不會飲酒，避免因飲酒引發(fā)雙硫侖樣反應。三、違約責任1.乙方違約若乙方違反本協(xié)議約定，在接受頭孢輸液治療期間或治療結束后的[X]天內(nèi)飲酒，由此引發(fā)的一切后果由乙方自行承擔，包括但不限于身體不適、病情加重、產(chǎn)生醫(yī)療費用增加等。乙方應及時告知甲方飲酒情況，以便甲方采取相應的救治措施。如因乙方隱瞞飲酒事實導致未能及時救治，乙方需承擔全部法律責任。乙方違反協(xié)議約定的行為給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方為救治乙方所產(chǎn)生的醫(yī)療費用、誤工費、護理費、差旅費等直接損失，以及甲方因乙方違約而遭受的其他間接損失。2.甲方違約若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務，如未充分告知乙方禁酒風險、未對乙方飲酒情況進行詢問或未按照醫(yī)療規(guī)范進行輸液治療等，導致乙方出現(xiàn)與禁酒相關的損害后果，甲方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）以及精神損害撫慰金等全部損失。甲方違反協(xié)議約定的行為給乙方造成其他損失的，應按照實際損失進行賠償。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或