天津市醫療保障定點醫療機構醫療服務協議主協議

2024協議年度（征求意見稿）

為加強和規范醫療保障定點醫療機閡管理，提高醫保基金使用效率，根據《中

華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療

機構管理條例》《天津市基本醫療保險條例》《醫療保障基金使用監督管理條例》

《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《天津市醫療機構醫療保障定點管理辦

法》等法律法規及相關政策，切實維護醫、患、保三方權益，甲乙雙方在自愿、

協商一致的基礎上，就醫療保障醫療服務有關事宜簽訂如下協議。

第一章總則

第一條天津市醫療保障基金管理中心作為本協議（包含主協議及各附加協

議、補充協議，下同）的甲方，與市直屬醫療機構簽訂本協議，并委托設在各區

的分支機構（各分中心）完成日常經辦管理工作；其他醫療機構按照屬地管理原

則，由甲方委托各區分支機構（各分中心）簽訂本協議。天津市醫療保障基金管

理中心及各分中心依職責做好醫保經辦服務等相關工作。

本協議約定中涉及乙方費用審核等用關內容和藥品（醫用耗材）采購管理等

相關內容，由有關單位做好相關工作。

本協議所指的醫療保障包括但不限于基本醫療保險、門診統籌、職工大額醫

療費救助、大病保險、醫療救助、生育保險等。

第二條甲乙雙方應當嚴格執行國家、本市有關法律法規及各項配套政策規

定，按本協議約定承擔各自責任，履行各自義務，保證參保人員更好地享受基本

醫療保障服務。

第三條乙方提供醫療服務的對象包括城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基

本醫療保險、生育保險、醫療救助的參保人員及其他醫療保障參保人員，具體以

醫療保障相關政策規定和本協議約定為準。

第四條乙方所提供的醫療服務應當符合衛生健康部門許可的診療科目和

執業范圍，符合藥品、醫用耗材、衛生技術等準入要求，并按規定配備與開展診

療項目相適應的衛生技術人員和服務設施設備。

第五條甲乙雙方應當依照國家、我市有關法律法規及相關政策要求，正確

行使權利。雙方有權監督對方執行有關法律法規及相關政策和履約的情況，舉報

或投訴對方工作人員的違法違紀違規行為，向對方提出合理化建議。

第六條乙方應當建立健全醫保管理服務部門，有健全的醫療保障管理制度，

配備專（兼）職醫療保障管理人員。乙方為二級及以上或相當規模的，應設立醫

療保獐辦公室和專職工作人員，其他醫療機構應明確1名院領導負責醫保工作。

乙方應嚴格履職盡責，做好醫保服務管理工作，保證參保人員享受公平、合理的

醫療保障服務。

第七條甲乙雙方應加強對醫保醫師（含藥師、技師、護士等，下同I等醫

務人員管理。乙方應按照國家醫保部門的要求，在國家醫保信息業務編碼標準數

據庫動態維護平臺（網址：）及時維護醫保醫師信息。對納入

醫保丟師信息庫的醫務人員所發生的醫療服務費用，由醫保經辦機構按相關規定

進行審核，甲方按照相應支付方式規定予以支付。甲方委托乙方與醫保醫師簽訂

醫保分師附加協議，乙方應將醫保醫師附加協議簽訂情況向甲方備案，備案情況

記載在本協議備忘錄中。

第八條甲方應及時向乙方通報醫保政策法規和管理制度、操作流程的變化

情況，指導乙方開展與醫保管理相關的培訓、完善醫保相關內部制度、加強基礎

數據管理，接受乙方咨詢，并對乙方提出的反饋意見及時研究答復。

第九條甲乙雙方應當采取多種形式開展醫療保障法律法規及相關政策宣

傳，公布咨詢電話，為參保人員提供相關的咨詢服務。甲乙雙方應當在本機構的

顯要位置公布監督投訴電話，接受參保人員監督。

第十條協議履行期間，乙方地址、銀行賬戶和等級等重大信息變更時，應

自有關部門批準之日起30個工作日內向甲方提出變更申請并提供證明材料，待

甲方按規定審核通過后，乙方及時登錄國家醫保信息業務編碼標準數據庫動態維

護平臺進行信息維護。

乙方包括但不限于定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控

制人、診療科目、機構規模、機構性質卻類別等重大信息變更時，應自有關部門

批準之日起30個工作日內登錄國家醫保信息業務編碼標準數據庫動態維護平臺

進行信息維護，并向甲方書面報告；其他一般信息變更應及時按要求進行維護或

向甲方申報。

甲方按照國家和我市相關規定，做好有關工作。

乙方的注冊登記發生注銷、撤銷的，原則上不再受理變更申請。

乙方被吊銷、注銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的，解除醫保服務

協議，

第十一條乙方應嚴格執行政府相關部門制定的醫院財務制度、醫院會計制度

及收入分配制度，規范財務管理。不得將醫療收費票據等專用票據轉讓其他單位

或其他人員使用。乙方票據或相關財務憑證丟失、損毀的，應于48小時內向甲

方備案。

第十二條乙方應當按照甲方規定的要求和時限，對本單位區域點數法類別

標識進行確認。乙方未按要求確認區域點數法類別標識的，中止乙方醫保服務或

暫緩簽訂下一年度醫保服務協議，中止及暫緩期間發生的費用不予結算；乙方在

6個月內進行確認的，自確認后次月1日起恢復醫保服務。

第二章診療服務

第十三條乙方應嚴格遵循醫療保障部門和衛生健康部門有關規定，依法合

規為參保人員提供基本醫療服務，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規收費，

不斷提高醫保基金使用績效，嚴格控制參保人員個人負擔比例，不得無故將醫保

三目范圍內項目按自費申報，嚴格控制醫藥費用不合理增長。

第十四條乙方應當執行國家、我市醫療服務價格政策，遵守有關法律法規，

按明碼標價要求公示醫藥價格與收費標準。未經批準的項目不得收費，不得套用、

提高收費標準或分解收費。

第十五條乙方應當按照衛生健康部門相關要求為參保人員就醫建立病歷，

并妥善保存備查。門診與住院病歷的診療記錄應當真實、完整、清晰，化驗檢查

須有結果分析。住院醫囑、病程記錄、檢查結果、診斷、治療單記錄和票據、費

用清單等相吻合。

第十六條乙方應按實名就醫相關規定核驗參保人員的醫療保障有效憑證，

做到人證相符。參保人員因行動不便等特殊原因不能到乙方購藥的，乙方應當核

驗委托人的醫療保障有效憑證和受托人的有效身份證明，按規定記錄并留存相關

信息，乙方不得以任何理由收集、留存參保人員醫療保障有效憑證。

第十七條凡涉及處方流轉的，乙方為參保人員開具處方后，實時上傳至醫

保信息系統，并由提供處方調劑服務的定點醫療機構或定點零售藥店藥師或執業

藥師按規定進行審查。參保人員憑乙方開具的處方在定點零售藥店購藥發生的

《基本醫療保險藥品目錄》內藥品費用，按規定納入醫療保障基金支付范圍，起

付標準、支付比例和最高支付限額，按照相關規定執行。

第十八條乙方應嚴格執行出、入院和重癥監護病房收治標準，按規定及時

為符合入院標準的參保人員辦理住院手續，不得推諉和拒絕符合入院標準的參保

人員住院治療，或無故為符合享受住院醫保服務的參保人員辦理自費住院；不得

為不符合入院標準的參保人員辦理住院；不得要求未達到出院標準的參保人員提

前出院或自費住院；參保人員在住院期間需院內轉科治療的，乙方不得無故辦理

出院結算手續；不得分解住院，加重患者個人負擔；對符合出院條件的參保人員

及時辦理出院手續，參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止醫

療保障費用結算，必要時可向甲方進行通報。

第十九條參保人員享有知情同意權。乙方應及時向參保人員告知其醫療保

障待遇享受情況，包括但不限于住院資格確認書開具、撤銷情況等；應及時向參

保人員提供門診清單、住院費用結算清單和住院日費用清單、有效票據等乙方

發生向參保人員提供自費醫療服務、撤銷住院資格確認書等影響參保人員享受醫

保待遇的情形時，應當事先征得本人或其監護人、近親屬同意，住院期間還須

參保人員或其監護人、近親屬簽字確認。乙方應為參保人員提供查詢服務或渠道，

并配合甲方做好解釋工作。

第二十條住院患者因乙方條件限制需要到其他定點醫療機構進行檢查治

療時，乙方應事先告知參保人員，出院前可由乙方錄入本院醫保系統按住院標準

結算，乙方應當充分利用參保人員在其他定點醫療機構所做的檢查化驗結果，避

免因不必要的重復檢查而增加參保人員負擔。

第二十一條乙方應當建立健全轉診轉院制度，確因醫療技術和設備條件限

制，參保人員需轉往外院或異地醫療機構治療的，乙方應按相關規定及時辦理。

第二十二條乙方可與相關部門認定的臨床檢驗中心、醫學檢驗實蚯室、病

理診斷中心、醫學影像診斷中心、其他醫保定點醫療機構等第三方服務提供機構

簽訂協議，委托第三方服務提供機構開展相關化驗檢查等，委托項目收費標準不

得超過行政部門公布的價格標準。乙方將協議向甲方備案后，甲方與乙方按規定

結算相關費用。

第二十三條乙方提供的醫療服務涉及意外傷害的，應結合意外傷害經辦工批注[11]"畫腫敲彘見

作需要，建立意外傷害就診經辦流程和相關制度，進一步規范和優化服務配備

必要人員和設備，配合醫保經辦機構做好系統開發和改造等工作，實現意外傷害

信息實時上傳和醫療費用聯網結算。

第二十四條乙方收治意外傷害參保人員時，應當如實上傳《天津市基本醫

療保障意外傷害首診報告卡》，并根據臨床癥狀結合患者主訴，對不涉及第三方

的意外傷害，予以辦理聯網直接結算；對涉及第三方責任的意外傷害，實行全額

墊付，墊付醫療費用明細上傳醫保系統。

第二十五條參保人員因工傷、職業病住院治療期間，同時因治療疾病發生

符合規定的醫療費用，乙方應將醫療費用予以界定區分，并按有關規定申報費用。

第二十六條乙方應加強包括高血壓、糖尿病在內的門診慢病患者健康管理，

規范診療流程和標準，保障藥品供應和合理使用，為門診慢病患者提供優質服務。

第二十七條乙方承擔門診特定疾病鑒定職責的，應嚴格按照門診特定疾病

鑒定標準進行鑒定，不得出具虛假鑒定證明。

第二十八條乙方為社區衛生服務中心的，其下屬各社區站應按有關規定由

乙方進行藥品統一采購，診療、結算數據實時上傳，保證聯網申報結算信息真實

有效，納入定點管理的村醫務室（衛生室）參照社區衛生服務站管理模式并按我

市相關規定執行。

第二十九條乙方應積極配合甲方為參保人員提供基本醫療保險、門（急）

診大頷醫療費、職工大額醫療費救助、大病保險、醫療救助等"一站式服務、一窗

口辦理、一單制結算，并接受甲方的統一監管，由甲方統一支付。

第三十條參保人員在乙方就醫結算時，只需交納按規定應當由參保人員個

人承擔的費用，乙方應按規定為參保人員及時結算醫療費用，并開具醫療收費專

用票據，票據使用應符合票據管理相關規定。

第三十一條乙方應通過“延遲刷卡”方式，為未能及時辦理刷卡結算的參保

人員補傳申報費用數據。

第三十二條甲方按照區域點數法總額預算有關規定，將病種（病組入床

日、項目等各種付費單元以點數形式體現相對比價關系，以各定點醫療機構所提

供服務的總點數作為分配權重，將統籌區域內醫保基金和參保人員向全市定點醫

療機構購買服務的年度總額預算，按照分類管理原則分配至乙方。

凡涉及定點醫療機構間或定點醫療機構向定點零售藥店處方流轉的，費用結

算機構所申報的付費點數，納入開具處方定點醫療機構的付費點數核算范圍。

第三十三條乙方為參保人員提供診療用藥服務后，應由個人負擔的醫藥費

用，按照我市現行價格收費政策和醫保支付范圍、醫保支付標準、醫保待遇標準

計算，不受醫保經辦機構與定點醫藥機均間支付方式改革的影響。

乙方按月向甲方申請醫保基金支付過程中，按《天津市醫療保障區域點數法

總額預算和按病種分值付費管理辦法（試行）的通知》（津醫保局發（2021）75

號）等相關規定申報付費點數。

甲方以乙方月度、年度結算額度為基礎，按《天津市醫療保障區域點數法總

額預算和按病種分值付費管理辦法（試行）的通知》相關規定核定其月度、年度

醫保基金（不含職工基本醫保個人賬戶資金）結算額度，并支付相關費用。

如甲方與乙方所屬同類別定點醫療機構集體協商形成多數意見，同意按照“量

價掛鉤”原則建立門診醫療服務付費點數和門診藥品付費點數調節機制的入方協

商確定的調節系數等以醫療保障部門發布的結果為準。

第三十四條參保人員與乙方發生醫療糾紛并涉及醫療費用結算的，在醫療

糾紛處理未完結之前，相關醫療費用可暫不予支付。經鑒定確認乙方有責任的，

乙方應在收到相關部門醫療糾紛調解書、認定書、鑒定書等材料后30日內向甲

方報備，乙方責任范圍內醫療費用甲方不予支付；已經支付的，乙方應主動將責

任范圍內部分退回。

第三十五條如遇重大疫情或其他突發事件，甲方可按國家和我市有關規定

向乙方預撥醫保資金。

第三十六條甲乙雙方建立基金收號對賬機制，定期核對賬目。對于醫保經

辦機構不予支付的費用、被扣除的質量保證金及醫保拒付款等，乙方不得作為醫

保欠費處理。

第三十七條根據法律法規及相關規定，已向乙方撥付的醫療費用、相關資

金及費用，甲方有權予以收回，乙方應嚴格落實收回時限和收回方式。未按要求

的時限或方式退回的，甲方有權中止與乙方的協議，并通過法律途徑進行追回。

第三章費用審核

第三十八條乙方應嚴格按照現行有效的基本醫療保險（生育保險）藥品目

錄、診療項目目錄暨服務設施標準，以及我市醫保支付標準，為參保人員提供合

理、必要的基本醫療服務，優先及合理使用目錄范圍內的藥品、診療項目、醫用

耗材等。

第三十九條乙方醫保醫師應當按照衛生健康部門規定，為參保人員提供合

理用藥，藥品目錄中最小分類下的同類藥品疊加使用的，需提供充足依據。乙方

納入去保報銷的用藥應在遵循藥品說明書的基礎上，遵守目錄內藥品限定支付范

圍的相關規定。乙方應當執行出院帶藥的有關規定，出院帶藥的品種與出院診斷

相符,

第四十條乙方符合主管部門生產和使用要求的院內制劑，經市醫保行政部

門批準，在乙方及特定定點醫療機構使用可納入醫保支付范圍。

第四十一條乙方應嚴格掌握各種檢查和治療項目使用的適應癥和禁忌癥。

不得將大型儀器檢查項目、臨床“套餐式”檢查等作為常規檢查。

第四十二條乙方應當加強醫保目錄外項目、重點監控藥品和高值醫月耗材

的使用管理，同等條件下優先配備和使用醫保目錄內項目，切實減輕參保人員個批注［12］：結勺腫痂醫沅建議將國家范本修改

人負擔。

第四十三條乙方在與參保人員結算醫療費用后，應按規定的程序上傳結算

數據，確保客觀、真實、完整、準確，并留存相關資料備查。

去保經辦部門按照《天津市醫療保障費用審核管理辦法（試行》及配套經批注[13]:2024年1月31HflJWI

辦文件等相關規定對乙方醫療費用進行審核，對確認違規申報的違規費用不予支

付。

第四十四條醫保經辦機構在費用審核中發現的乙方存在違規申報的費用

有權予以追回。

第四章藥品和醫用耗材采購管理

第四十五條乙方應當嚴格按照有關規定購進、使用、管理藥品和醫用耗材。

根據自身規模，在自身能力范圍內確保醫保目錄內藥品、醫用耗材的供應。實現

藥品、醫用耗材等“進、銷、存、調”全程信息化管理并能按要求傳輸相關數據，

留存進銷憑證。藥品、醫用耗材的購進記錄應當包含通用名稱、劑型（型號）.

規格、生產廠商（中藥材標明產地x有效期、批準文號、數量、價格、批號、

生產日期等信息，確保其使用的可追溯性。

第四十六條乙方應嚴格執行國家和我市醫藥集中帶量采購政策，按照集中

帶量采購規定簽訂并履行購銷協議，優先使用集中采購中選產品，確保合理使用。

第四十七條乙方應結合診療能力保障國家談判藥品及時有效使用，細化采

購、使用、結算等各項管理措施。

第四十八條甲方對集中帶量采購的藥品和醫用耗材，根據三方（醫療機構、

中選生產企業和配送企業）簽訂的購銷協議和醫療機構委托結算書，按照購銷協

議內網上采購金額，與醫藥經營企業直接結算貨款。具體直接結算流程按照有關

規定執行。

第五章服務監管

第四十九條甲乙雙方按照國家和我市相關規定，共同維護醫保基金合理使

用，真保醫藥費用的支出符合有關部門的規定并與社會經濟發展水平及醫保基金

安全相協調。甲方對乙方的醫保服務行為進行監管。

第五十條乙方應建立院內醫療費用內控制度，嚴格落實自我管理責任，就

基金使用情況進行定期自查，自查中發現的問題應全量如實及時向甲方報告。

第五十一條乙方應按有關部門要求建立藥品追溯系統、生物識別、視頻監

控系統。醫療保障部門可應用大數據分圻、遠程視頻等手段進行監管。女注［14］：采納監料所意見

批注［16］］部分梁納監硬耳見

乙方正常提供醫保服務期間，不得遮擋、關閉視頻監控設備；視頻監控系統

無法正常使用的，乙方應于48小時內向甲方備案；乙方備案時需提供視頻監控

系統預計恢復時間，無法按期恢復正常的，乙方應再次于48小時內向甲方備案；

原則上在5個工作日內，做好損壞設施設備的維修。

第五十二條甲方及受甲方委托的第三方機構定期、不定期對乙方履行協議

情況進行檢查，并將檢查情況及時反饋給乙方。檢查人員不得泄露檢查過程中獲

知的乙方商業秘密、工作秘密、內部消息和個人隱私等。乙方應配合醫保經辦機我注［16］：采納腫均醫院建議

構及其委托的第三方機構開展檢查，提供的資料和傳輸的醫療費用數據應當真實、

準確、完整。

第六章績效考核

第五十三條甲方按月向乙方撥付應由醫保基金支付的醫療費用，留取一定

比例（6%）的質量保證金。甲方統一組織對乙方協議履行情況進行考核，并將

考核結果與質量保證金返還、協議續簽、年度清算、誠信管理等掛鉤。

第五十四條績效考核分為實地考核部分、聯網醫療費考核部分、醫藥采購

管理考核部分等內容。甲方及相關醫療保障部門在廣泛征求意的基礎上，在開展

考核工作前制發考核方案和考核細則，設定考核指標及評分標準，對定點醫藥機

構履行醫保服務協議情況進行評價，具體以考核方案和考核細則規定為準。

績效考核滿分100分，實地考核部分占65%，聯網醫療費考核部分占25%,

醫藥采購管理考核部分占10%o如乙方屬于按照相關政策規定可以不參加醫藥集

中帶?采購且實際未參與醫藥集中帶量采購的醫療機構，則不參與醫藥采購管理

考核，按照“（實地考核成績+聯網醫療費考核成績）+90x100”的公式計算最終考

核成績。[17]:按照實際悄況細化

乙方績效考核結果為90分（含）以上的，返還全部質量保證金；

90分至85分（含）的，按“返還質量保證金數頷=全部質量保證金-全部質

量保證金*（100-考核得分）*0.1%”的公式計算應返還的質量保證金，即考核得

分每扣減1分，質量保證金扣減0.1%；

35分至80分（含）的，按“返還質量保證金數額=全部質量保證金-全部質

量保證金*（100-考核得分）*0.2%”的公式計算應返還的質量保證金，即考核得

分每扣減1分，質量保證金扣減0.2%;

80分至75分（含）的，按“返還質量保證金數額=全部質量保證金-全部質

量保證金?（100-考核得分）*0.5%”的公式計算應返還的質量保證金，即考核得

分每扣減1分，質量保證金扣減0.5%;

75分至70分（含）的，按“返還質量保證金數額=全部質量保證金-全部質

量保證金*（100-考核得分）*1%”的公式計算應返還的質量保證金，即考核得分

每扣減1分，質量保證金扣減1%;

70分至65分（含）的，按“返還質量保證金數額;全部質量保證金-全部質

量保證金*（100-考核得分）*1.5%”的公式計算應返還的質量保證金,即考核得

分每扣減1分，質量保證金扣減1.5%;

65分至60分（含）的，按“返還質量保證金數額=全部質量保證金-全部質

量保證金?（100-考核得分）*2%”的公式計算應返還的質量保證金，即考核得分

每扣減1分，質量保證金扣減2%;

60分以下的，扣除全部質量保證金。

第五十五條甲方可將乙方的績效考核結果、醫療服務違約行為、住院自費

率等進行通報。

第七章信息系統

第五十六條甲方應當根據需要組織乙方專職管理人員進行業務培訓。乙方

應當指定部門及專人負責醫保信息管理，明確工作職責，合理設置管理權限。

第五十七條甲方按照國家和我市要求建立藥品、醫療服務項目、醫療服務

設施,醫用耗材、疾病病種、醫療機構基本情況、醫保醫師等基礎數據庫按規

定執行國家統一編碼。乙方在向甲方進行項目申報時，應當按規定使用統一的國

家標準編碼，對數據準確性負責，并做好院內數據治理，嚴格落實國家標準，實

現帶碼入庫、帶碼使用、帶碼結算；乙方應在信息系統基礎庫、進銷存和醫師工

作站三個場景，實現國家標準編碼的實際應用；按規定完善醫保結算清單接口改

造。

第五十八條甲乙雙方應滿足對方的信息安全管理要求，保證信息系統的安

全性和可靠性。甲方應保障醫療保障信息系統中參保人員信息、政策參數等基礎

信息的準確性。乙方應建立醫療機構管理信息系統，保證信息系統符合甲方的技

術和接口標準，并按甲方要求實現與醫保信息系統的有效對接。

第五十九條乙方應優化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務。

支持參保人員通過社會保障卡、醫保電子憑證等方式完成身份核驗和就醫結算，

推廣至檢查報告領取、藥品領取等全流程應用場景，提高醫保電子憑證結算率。

第六十條乙方應推動電子處方、電子票據和移動支付上線應用，按要求入

駐國家醫保局和本市醫保局官方APPo

第六十一條乙方應按照國家和我市有關規定配合甲方改造信息系統，按要

求落實跨省異地就醫直接結算工作。

第六十二條乙方不得為非定點醫療機構或處于中止醫保協議期間的醫療

機構提供醫保費用結算。

第六十三條甲方更新醫保數據庫應及時通知乙方，乙方應當及時更新維護

本地系統。乙方的基本情況、醫保醫師等新增、變更信息等應按規定及時向甲方

申報,

第六十四條甲乙雙方應當保障醫保醫療費聯網結算系統暢通和穩定運行，

共同建立門（急）診、門診特定疾病、住院醫療費實時上傳信息系統，確保數據

傳輸高效、參保人員結算方便快捷，保證參保人員基本信息和結算信息的完整性、

真實性和安全性。甲乙雙方不得隨意泄露參保人員參保及就醫信息。

第六十五條甲乙雙方應當制定應急預案，任何一方的信息系統出現故障并

影響到參保人員正常享受醫療保障待遇的，須及時通知對方并啟動應急預案，保

障參保人員正常就醫結算。

第八章違約責任

第六十六條甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正或提請醫療保隙行政

部門協調處理、督促整改。

1.未及時告知乙方醫保政策和管理制度、操作流程變化情況的；

2.未按本協議規定進行醫療費用結算的；

3.工作人員違反工作紀律規定的；

4.違反基本醫療保障法律法規的其他情形。

第六十七條甲方發現乙方有未按照本協議要求落實管理措施或違反協議

約定情形的，可按協議約定單獨或者聯合采取以下處理方式。

1.約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人以及相關責任人，責

令限期整改。乙方違反本協議約定、被約談并責令整改的，整改期限不超過3個

月。整改期滿經驗收達到協議要求的，繼續履行協議；整改期滿經驗收未達到協

議要求的，視情形中止相關責任人員、科室、服務類別的醫保服務或乙方的醫保

協議（含主協議或附加協議），在中止期間，乙方整改完成后，可隨時提出驗收

申請，每次間隔不小于1個月。中止期超過180天仍未達到協議要求或未提出繼

續履行醫保協議申請的，原則上解除醫保協議。

2.暫停或不予撥付費用。醫療保障部門或其他相關單位檢查發現乙方存在違

法違規或違反協議約定情形，對醫療保障基金安全造成風險、或已造成醫保基金

損失的，可以暫停撥付結算費用。暫停期原則上不超過3個月，視醫療保修部門

或其他相關單位檢查情況可適當延長。對暫停撥付的費用，經查實造成醫保基金

損失的，不予撥付；不能查實造成醫保基金損失的，按照規定結算。

3.不予支付或追回已支付的醫保費用。乙方申請支付的費用違反醫療保障法

律法規等規定及協議約定的，不予支付；已經支付的，予以追回。經查實乙方違

反本年度醫保服務協議或以前年度醫保服務協議約定，造成醫保基金損失的，應

當在查實后全額予以退回。可采取現金或轉賬支票交回、由甲方自乙方醫保結算

費用中扣除等方式。

涉及按病種定額付費（住院DRG付費、住院DIP付費等\按人頭總額付

費（覆膜透析、丙型肝炎、糖尿病門特等）和（精神病等）按床日付費等醫保支

付方式，乙方發生違反醫保服務協議約定情形的，以違約行為發生金額為基礎，

按照項目付費方式計算應追回的醫保基金本金數額。批注［18］：新加內容,結合實府

丟保基金損失的具體數額，原則上與已支付金額一致，暨《天津市醫療保障

區域點數法總額預算和按病種分值付費管理辦法（試行）的通知》實施前支付

金額以醫療機構申報的金額為準；《天津市醫療保障區域點數法總額預算和按病

種分值付費管理辦法（試行）的通知》實施后，支付金額以醫療機構按點數法申

報的金額為準；點值按檢查通知書下發之日的當月點值計算，涉及跨協議年度的，

各年度分別計算。

乙方違約行為復雜，無法直接認定應追回醫保基金本金數額的，甲方可以按

照項目付費方式計算應追回的醫保基金本金數額。

乙方違約行為特別復雜的，按照以上方式仍然無法直接認定應追回醫保基金

本金數額的，甲方可以按照“違約行為發生金額x（當年度醫保基金支付金班/當年

度醫保基金申請支付金顛）”的公式計算應追回的醫保基金本金數額。【就圣口9］：按照脅議處理姓辦靂見和實際睛況修F

醫保行政部門等相關部門已認定醫保基金損失具體數額的，以其認定結果為

準。

4.要求乙方按照協議約定支付違約金。乙方違反醫保服務協議約定造成醫保

基金隕失的，除按約定退回醫保基金損失本金外，還需要按照協議條款約定的數

額支付違約金，參照《中華人民共和國民法典》的相關規定，違約金數額為醫保

基金損失本金的10%-30%,具體違法違規行為已經由醫保行政部門罰款的，不

再收取違約金。違約金收入醫保基金賬戶。

5.中止乙方相關責任人員、科室、服務類別的醫保服務。乙方醫保服務人員、

科室違反服務協議，或乙方違反協議中服務類別相關約定，可中止乙方相關責任

人員、科室、服務類別的醫保服務，中止期以本協議（含附加協議）具體條款約

定為準，造成醫保基金損失的，予以追回。

6.中止醫保協議。乙方違反協議約定，甲方與乙方暫停履行醫保協議或相關

附加協議，造成醫保基金損失的，予以追回。中止期間發生的醫藥費用原則上不

予結算。中止期滿未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；中止期滿超

過醫保協議有效期的，經驗收達到履行協議要求的，可簽訂下一年度醫保協議。

乙方或責任部門等受到中止醫保服務等處理，如確實存在大量住院患者不能

在短期內出院、腎功能衰竭患者需要持續血液透析治療且不適宜轉其他定點醫療

機構、大量簽約糖尿病門特患者無法在短期內簽約至其他醫療機構等特殊情況，

由區衛健委或區醫保局等部門做出情況說明后，可在中止醫保服務協議期間，為

存量患者繼續提供醫療服務、享受相關醫保待遇，確保人民群眾健康權益。女注[110]:按協議處理經辦意見性U

7.解除醫保協議。乙方違反協議約定，甲方與乙方終止履行醫保協議或相關

附加協議，協議關系不再存續，造成醫保基金損失的，予以追回。協議解除后產

生的丟藥費用，醫療保障基金原則上不再結算。

定點醫藥機構受到解除醫保服務協議（或附加協議）處理，如確實存在大量

住院患者不能在短期內出院、腎功能衰竭患者需要持續血液透析治療且不適宜轉

其他定點醫療機構、大量簽約糖尿病門特患者無法在短期內簽約至其他醫療機構

等特殊情況，由區衛健委或區醫保局等部門做出情況說明后，可在解除協議后3

個月內為存量患者繼續提供醫療服務、享受相關醫保待遇，并在此期間協助患者

轉診至其他定點醫藥機構。女注Un注按協議處理經辦意見怪口

第六十八條乙方有下列情形之一的，甲方可約談乙方法定代表人、主要負

責人或實際控制人以及相關責任人，責令限期整改；造成醫保基金損失（或涉及

批注：新加，部分不涉及韭金撮彳-

醫保基金支付金額，下同）較大或社會影響較大，在約談的基礎上暫停撥付醫保［U2］

費用，督促其限期整改。暫停撥付時間至違約行為調查處理結束、乙方整改合格。

1.以醫保支付政策等為由拒收參保患者的。

2.未按要求向醫保信息平臺傳送就診人員相關信息。

3.未按要求配置醫保費用結算設備，不支持參保人使用醫保電子憑證、社會

保障卡等聯網結算醫療費用的。

4.未按規定向參保人員如實出具費用單據和相關資料，或者未履行知情同意

手續的。

5.未執行處方外配制度，拒絕為參保人員開具處方到定點零售藥店購藥。

6.未開展藥品、醫用耗材進銷存管理的，以及未留存相關憑證、票據.

7.未如實報送藥品、耗材的采購價格和數量。

3.未向社會公開醫藥費用及費用結構等信息。

9.將甲方不予支付的費用、乙方按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支

付的違約金等，作為醫保欠費處理。

10.未公布投訴舉報渠道，或未及時處理舉報投訴或社會監督反映問題。

11.其他未按本協議約定落實管理措施，且未造成基金損失。比注U⑶心型處處

第六十九條乙方有下列情形之一的，在約談的基礎上暫停撥付醫保費用，

督促其限期整改。暫停撥付時間至違約行為調查處理結束、并且乙方整改合格。

1.未按規定及時向醫保信息平臺傳送參保人員醫保結算和審核所需信息、數

據。

2.未按規定使用國家統一的醫保信息業務編碼。

3.未配合甲方做好國家信息業務編碼標準數據庫建設或維護工作。

4.未按照甲方提供的接口標準進行程序開發和改造的。

5.未做好醫保信息平臺安全隔離措施，未與互聯網物理隔離的。

6.將醫保結算設備轉借、贈與他人或改變使用場地。

7.不遵守個人信息保護和數據安全有關制度，導致個人信息泄露。

3.誘導參保人員在住院期間到門診繳費、藥店購藥或另設賬號交費。

9.將應當由醫保基金支付的醫療費用轉嫁給參保人員自費結算。

10.具備條件但拒不配合醫保支付方式改革的。

11.未按規定報送醫療保障基金結算清單。

12.未按規定在醫療保障行政部門規定的平臺上采購醫保支付的藥品、耗材。

13.醫保服務醫師使用其他醫保服務醫師工作站上傳醫保費用。批注叵新加.結合實際細化

14.將醫保目錄內項目串換為或按照其他醫保目錄內項目申報，申報費用不

超過實際發生情況的。批注［M5匕結合實際細化

15.其他對基金撥付造成影響，乙方應予以整改的情形。批注［116］:按㈤家范本修訂］

第七十條乙方有下列違約情形之一，造成醫保基金損失不足1萬元的，甲

方不予支付或追回已支付的醫保費用；造成醫保基金損失超過（含）1萬元不足

5萬元的，甲方不予支付或追回已支付的醫保費用，并中止乙方相關責任人員、

科室、服務類別的醫保服務、或相關附加協議，中止期限原則上為1個月造成

醫保基金損失超過（含）5萬元不足50萬元的，甲方不予支付或追回已支付的

醫保費用，并中止乙方相關責任人員、科室、服務類別的醫保服務、或相關附加

協議，中止期限原則上為3個月；造成醫保基金損失超過（含）50萬元的，甲

方不予支付或追回已支付的醫保費用，并中止乙方相關責任人員、科室、服務類

別的丟保服務、或相關附加協議，中止期限原則上為6個月。乙方因違反本條受

到協議處理，需支付醫保基金損失本金10%的違約金。我注［117］：按國家范本細化

1.超出《醫療機構執業許可證》診療科目或執業地址開展醫療服務并納入醫

保基金支付，或使用無執業資質人員開展醫療服務并將相關費用納入醫保基金支

付。

2.提供的醫保結算數據與實際不一致。

3.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算。

4.分解住院或掛床住院。

5.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者

提供其他不必要的醫藥服務，造成醫保基金不合理支出。

6.重復收費、超標準收費或分解項目收費。

7.將醫保目錄內項目串換為或按照其他醫保目錄內項目申報，申報費月超過

批注［118］：結合實際細化］

實際發生情況的。

3.未核驗參保人員醫療保障憑證，造成冒名就醫。

9.未嚴格執行入出院和重癥監護病房收治標準，造成醫保基金不合理支出。

10.超適應癥、超療程用藥，或超醫保目錄限定使用范圍并納入醫保結算范

圍。

11.未按規定正確報送稿種，造成結算標準偏高。

12.未如實記錄病人意外傷害原因或記錄不明確，將應由第三方承擔的醫療

費用納入醫保基金支付。

13.未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費

用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，造成無法核實費用發生及結算真實

情況，

14.未簽訂附加協議、未通過服務類別備案、或不具備相應醫保服務資質，

開展相關醫保服務并申報醫保費用或通過處方流轉方式由其他醫藥機構申報醫

保費用。批注"】9］：采納結算中心意見.并細化

批注［120］：按㈤獲未修MJ

15.其他造成醫保基金損失的行為。

第七十一條乙方發生下列違約情形之一的，造成醫保基金損失不足1萬元

的，甲方不予支付或追回已支付的醫保費用，并中止乙方相關責任人員、科室、

服務類別的醫保服務、中止乙方醫保協議或相關附加協議，中止期限原則上為1

個月；造成醫保基金損失超過（含）1萬元不足5萬元的，甲方不予支付或追回

已支付的醫保費用，并中止乙方相關責任人員、科室、服務類別的醫保服務、中

止乙方醫保協議或相關附加協議，中止期限原則上為3個月；造成醫保基金損失

超過（含）5萬元的，甲方不予支付或追回已支付的醫保費用，并中止乙方相關

責任人員、科室、服務類別的醫保服務、中止乙方醫保協議或相關附加協議，中

止期限原則上為6個月。乙方因違反本條受到協議處理，需支付醫保基金損失本

金20%的違約金。批注［⑵］：按國家范本細憶"

1.根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能

造成重大風險。

2.不配合費用審核、協議管理檢查、績效考核。

3.以醫保定點名義從事商業廣告和促銷活動、虛假宣傳。

4.將非醫保目錄內項目串換為或按照醫保目錄內項目申報的。批注［122］：結合實際哽

5.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實

物或者獲得其他非法利益提供便利。

6.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通

他人虛開費用單據。

7.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電

子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

3.未按規定向甲方及醫療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實。

9.將科室承包、出租給個人或其他機構。

10.為參保人員套取個人賬戶資金的。

批注［123］?新加.結合實際細化

11.非醫保服務醫師等人員冒用醫保服務醫師工作站上傳醫保費用。

批注［124］：按國家范本修訂］

12.法律法規和規章規定的應當中止協議的其他情形。

第七十二條乙方發生下列違約情形之一，甲方應解除乙方醫保協議或相應

附加協議，并視情形可終止相關責任人員醫保服務，不予支付違規費用、已經支

批注［125］：按國家范耘整'

付的予以追回，乙方還需支付醫保基金損失本金30%的違約金。

1.協議履行期間，乙方情況發生變化，醫療機構設置及配置不再符合本市定

點醫療機構確立的基本條件和評估要求。

2.醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間

未按要求整改或整改不到位。

3.以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的。

4.為非定點醫療機構或處于中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保費用結

算。

5.拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等，

情節惡劣的。

6.被發現重大信患發生變更但未辦理重大信息變更的。

7.醫療保障行政部門或審計、紀檢,公安等部門發現乙方存在重大違法犯罪

行為且造成醫療保障基金重大損失。

3.被吊銷、注銷醫療機構執業許可證或診所備案證。

9.未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定。

10.法律法規和規章規定的應當解除協議的其他情形。批注［126］：按國家范本佬訂,第8條梢作調祭

第七十三條為推進醫保社會治理、鼓勵乙方加強自律管理，在醫療保障部門

［低注11271:按國家慈本第63條修訂,干作IB整~］

介入核查前乙方自查發現的違約行為，甲方按有關規定對乙方減輕或從輕處理。