神經外科臨床診療指南及操作規范

一、頭皮裂傷

【概述】

頭皮裂傷是指由^器或鈍器傷所致。由于帽狀腱膜具有纖維小梁結構的解剖特點，頭皮

血管破裂后血管不易自行收縮而出血較多，可引起出血性休克。

【診斷】

（一）臨床表現

1.活動性出血：接診后常能見到頭皮創口有活動性出血.

2、休克：在創口較大，就診時間較長的病人可出現出血性休克。

3、須檢查傷口深度、污染程度、有無異物、有無顱底骨折或碎骨

片，如果發現有腦脊液漏或腦組織外溢，須按開放性顱腦損傷處理。

（二）輔助檢查

檢查應在急診止血處置后進行。

1、實驗室檢查：

（1）血常規化驗：了解機體對創傷的反應狀況，有無繼發感染。

（2）血紅蛋白和血組胞比容持續下降標明出血程度嚴重。

2、影像學檢查：

（1）頭顱X線平片，包括正位、側位和傷口部位口線位平片。

（2）必要時可考慮頭顱CT,以除外顱內異常。

【治療】

頭皮血供豐富，其清創縫合的時限允許放寬至24小時。采用一期全層縫合，其后注射

破傷風抗毒素，并根據創傷情況應用抗生素、補液、輸立等。

二、頭皮血腫

【概述】

頭皮血腫多因頭部鈍器傷所致，根據頭皮血腫的具體部位可以分為皮下血腫、帽狀腱膜

下血腫和骨膜下血腫。

【診斷】

（一）臨床表現

1.局部包塊皮下血腫一般體積較小，有時因血腫周圍組織膨隆，中央相對凹陷，易誤認

為凹陷性骨折。帽狀腕膜下血腫，因帽狀腱膜組織疏松可漫及范圍廣。骨膜下血腫特點是局

限于某一顱骨范圍內，以骨縫為界。

2.休克或貧血帽狀腱膜下血腫可漫及全頭部小兒及體弱者可導致休克或貧血。

（二）輔助檢查

L實驗室檢查

（1）血常規檢查：了解機體對創傷的反應狀況，有無繼發感染。

（2）血紅蛋白下降表明出血嚴重。

2.影像學檢查

（1）頭顱X線片：包括正側位和血腫部位切線片。

（2）必要時可考慮行顱腦CT,以除外顱內異常。

【治療】

（一）非手術治療

較小的頭皮血腫在1-2周內左右可自行吸收，巨大的血腫可能需要4-6周吸收，采用局

部適當加壓包扎，有利于防止血腫繼續擴大。為避免感染，一般不穿刺抽吸。

(二)手術治療

小兒的巨大頭皮血腫出現明顯波動時，為促進愈合，在嚴密消毒下可穿刺抽吸，其后加

壓包扎。包扎的松緊要適當，過松起不到加壓作用，過緊可能導致包扎以下疏松組織回流障

礙，出現眶內和耳后積血，

三、顱底骨折

【概述】

顱底部線形骨折，多為顱蓋骨折延伸，也可由近顱底平面的間接暴力引起。根據發生的

部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。由于硬腦膜與顱前窩、顱中窩粘連緊密，故不易

形成硬膜外血腫。又由于顱底接近氣竇、腦底大血管各腦神經，因此顱底骨折易出現腦脊液

漏、腦神經損傷和頸內動脈-海綿竇瘦等并發癥。顱后窩骨折可伴有原發性腦干損傷。

顱底水平的外力，頭部擠壓變形，和頭部垂直打擊、垂直墜落均可造成顱底骨折。臨床

主要靠腦脊液耳、鼻漏來診斷。顱底骨折可僅限于某一顱窩，亦可橫行穿過兩側顱底或縱行

貫穿前、中、后顱窩，骨折線常與鼻旁竇、巖骨或乳突氣房相通，而形成隱性開放性骨折，

引起顱內繼發感染是最嚴重的問題。

臨床表現

(1)顱前窩骨折

累及眶頂和篩骨，可伴有鼻出血、眶周廣泛淤血(“熊貓眼”征)以及結膜下淤血。如

硬腦血液及腦脊液自鼻腔、口腔流出，可出現腦脊液鼻漏，；可合并嗅神經或視神經損傷。

(2)須中窩骨折(Fractureofmiddlefossa)：可出現腦脊液鼻漏，腦脊液耳漏，常合

并第1、8對腦神經損傷，如骨折通過蝶骨和顆骨內側面，可能傷及垂體第2、3、4、5、6

腦神經。傷及頸內動脈海絹竇段，可出現頸內動脈海綿竇漏而出現搏動性突眼，及顱內雜音，

也可出現致命性鼻出血或耳出血。

(3)顱后窩骨折(Fractureofposteriorfossa)：乳突和枕下可見皮下淤血(Battle征)。

有時在咽后壁發現黏膜下淤血。可有舌咽、迷走、副神經和舌下神經損傷表現，可出現咽后

壁血腫，常出現聲音嘶啞，吞咽困難等。

二、輔助檢查

1.實驗室檢查，可收集鼻部及耳道流出液行葡萄糖定量測定。

2.影像學檢查

LX片檢查：：須頂位或湯氏位或柯氏位。

2.頭顱CT掃描或CT顱底薄層掃描三維重建確診。或進行腰穿注入美蘭試驗。

【治療】

一、非手術治療

1單純性顱底骨折多數無需特殊治療，著重處理合尹的腦損傷、腦脊液耳、鼻漏、氣腦

和癲癇；神經營養治療；順預防顱內感染，耳鼻孔均不可填塞和沖洗，可于鼻孔內滴人抗生

素溶液。保持耳道清潔。喝傷員不要用力咳嗽，打噴嚏和捧鼻涕。一般不作腰椎穿刺。取頭

高位，保持頭偏向不漏一測數天，多數可在2周內自愈。超過1個月未停止漏液者，可考慮

手術。

二、手術治療合并癥

1.超過1個月未停止漏液者，可考慮手術，在抗感染前提下，開顱手術修補硬腦膜，以

封閉漏口。

2.對傷后出現視力減退、疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經者，如果可能應在12小時內行

視神經管減壓術。

四、硬腦膜外血腫

【概述】

硬腦膜外血腫是指出血積聚于硬腦膜外腔與顱骨之間。出血來源與顱骨損傷關系密切，

當顱骨骨折或顱骨在外力作用下瞬間變形，撕破位于骨溝內的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血

或骨折端的板障出血。在血腫形成過程中，除原出血點外，由于血腫的體積效應不斷使硬腦

膜與顱骨分離，又可撕破另外一些小血管，使血腫體積不斷增大，最終出現顱內壓增高和腦

受壓的癥狀。

【診斷】

（-）臨床表現：

1.頭部外傷史：由于硬膜外血腫出血來源的特點，一般病史在傷后數小時至1~2日內。

2.意識障礙：意識改變受原發性腦損傷及其后血腫形成的繼發腦損傷的影響，常見有如

下幾種類型：

（1）原發性腦損傷較輕，如腦宸蕩，有一過性意識障礙。而血腫形成得不是很快，因

此在腦疝形成前可能有數小時的中間清醒期，形成受傷后立即昏迷-清醒-再昏迷過程。

（2）原發性腦損傷較重，加之血腫形成較為迅速，此時無中間清醒期，僅表現為意識

障礙進行性加重。

（3）原發性腦損傷甚輕或原發性腦損傷很局限，不存在原發昏迷，當血腫增大、腦疝

形成后出現昏迷。

3.頭皮血腫或挫傷：往往在血腫形成部位有受力點所造成的頭皮損傷。

4.瞳孔變化：在血腫形成后的早期，患側瞳孔一過性縮小，繼之擴大，對光反射遲鈍或

消失；同側眼瞼下垂。晚期對側瞳孔亦散大。

5.錐體束征：早期血腫對側肌力弱，逐漸進行性加重。晚期出現雙側肢體的去大腦強直。

6.生命體征：表現為進行性血壓升高、脈搏緩慢以及體溫升高。

7.其他：昏迷前有頭痛、煩躁不安；嘔吐、遺尿和癲癇等。

（二）輔助檢查：

頭顱CT掃描：該項檢查可明確是否有血腫形成、it腫定位、計算出血腫量、中線結構

有無移位及有無腦挫裂傷等情況，骨窗像對骨折的認識更加明了。典型表現為顱骨內板與腦

表面有一雙凸鏡形密度增高影。

【治療】

（一）非手術治療

僅用于病情穩定的小血腫，適應證如下：

1.病人意識無進行性惡化。

2.無神經系統陽性體征或原有神經系統陽性體征無進行性加重。

3.無顱內壓增高癥狀和體征。

4.除潁區（V20ml）外，大腦凸面血腫量＜30ml,顱后窩血腫量VlOml,無明顯占位效應

（中線結構移位V5mm）。治療方法基本同腦挫裂傷。但特別需要嚴密動態觀察病人的意識、

瞳孔和生命體征變化，必要時行頭顱CT復查。若發現病情變化或血腫增大，應立即行手術

治療。

（二）手術適應證：

1.有明顯顱內壓增高癥狀和局灶性體征的頃內血腫。

2.CT掃描提示明顯腦受壓的顱內血腫。

3.幕上血腫量＞30ml、撅區血腫量＞20ml、幕下血腫量10ml。

4.病人意識障礙進行也加重或出現昏迷。

五、高血壓腦出血

【概述】

高血壓腦出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage,HIGH）是由腦內動脈、靜

脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦

出血。高血壓是最常見的原因。中國及亞洲國家腦出血病因以高血壓多見，我國高血壓腦出

血發病率呈逐年上升趨勢。發病呈多發化、年青化。高血壓腦出血發病年齡多為〉50歲，但

目前30?40歲患者也不難見到，高血壓腦出血是嚴重威脅我國人民健康和生活質量的疾病。

【診斷要點】

1.病因

1）明確的高血壓病史

2）急性血壓升高血壓驟然升高突發高血壓顱內出血

3）慢性血壓升高長期高血壓導致腦血管退行性病變而引起

2.常見出血部位

基底節是常見的血腫部位，約占60%；其次是丘腦出血，約占15%；以后依次為大腦皮質、

小腦、腦干。

3.臨床特點

患者發病多為突然出現劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。常見出血部位；

1.基底節區出血：最夠見的高血壓腦出血的部位，多損及內囊，病人常有頭和眼轉向出

血病灶側，呈"凝視病灶"狀和"三偏"癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。

2.丘腦出血：一般導致出血對側半身感覺障礙，當立腫累及內囊是也會出血偏癱癥狀。

3.小腦出血：患者發病時神志清楚，常訴后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發音含糊，

眼球震顫，病變側肢體出現共濟失調。

4.腦葉出血：根據血腫所在的不同腦葉癥狀有所不同。

5.腦干出血：腦干出血常突然起病，在數分鐘內進入深度昏迷，病情危重。橋腦出血患

者可表現為雙眼針尖樣瞳孔。

部分病人可出現中樞性高熱、不規則呼吸、呼吸困難，死亡率高。

【主要輔助檢查】

根據高血壓病史及臨床特點，一般不難作出臨床診斷。主要的輔助檢查：腦CT、磁共振

掃描。通過檢查能夠精確了解出血的部位、出血量、波及范圍、有無腦室穿破以及血腫周圍

腦組織情況。

1.CT掃描

CT掃描可以迅速清楚的顯示出血部位，血腫量，根據CT掃描數據近似計算血腫體積：血

腫體積T（mD=ir/6禮*S*Slice,式中L為血腫的長軸，S為短軸，Slice為所含血腫層面的厚

度（cm）o【主要鑒別診斷】

1）蛛網膜下腔出血

2）血管畸形致腦出血

3）煙霧病致腦出血

4）淀粉樣血管病致腦出血

5）凝血功能障礙致腦出血

6）腦梗塞伴出血

【治療指南及規范】

（一）一般治療

原則是保持安靜，防止活動性出血或繼續出血，降低顱內壓，防治腦水腫，穩定血壓，

呼吸道管理，維持水電解質、血糖、體溫平衡，加強護理，防止并發癥。

1.高血壓應迅速控制血壓，采用分階段降壓，保持平穩降壓，避免大幅度過快降壓和血

壓大幅度波動。根據具體狀況確定給藥方式，急性期先靜脈給藥，迅速控制高血壓，逐步過

渡到口服給藥。

2.完善各項相關檢查，發現異常指標，應予積極糾，做好術前準備。

3.降低顱壓，控制腦水腫運用脫水劑，利尿劑，必要時可行顱內壓監護。

4.抗血管痙攣治療一般多采用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平）。

5.呼吸道管理意識障礙或昏迷患者應考慮插管或氣管切開保持呼吸道通暢，排痰防治肺

部感染懷疑肺部感染患者，早期痰培養加藥敏實驗，運用有效抗生素治療

6.防治消化道出血、電解質血糖紊亂，控制體溫。

7.加強神經營養及全身營養支持。

（二）外科治療

高血壓腦出血手術的目的主要在于清除血腫、緩解顱內壓、減輕血腫周圍腦組織受壓，

改善腦血流循環，減輕繼發性腦水腫，改善腦缺血缺氧，防止和減輕出血后一系列繼發性病

理生理改變，保護腦神經功能，降低病死率和致殘率。需要重視高血壓腦出血外科治療的指

征、手術理念、手術術式、圍手術期處理等方面。

1.手術適應癥

（1）意識障礙：神智清醒多不需要手術，發病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，應積極進

行手術。

（2）出血部位：淺部出血要優先考慮手術，對于急性丘腦及腦干出血，由于位置較深，結

構重要，預后差，因此選擇手術應該謹慎。

（3）出血量：通常大腦半球出血量＞30mL,小腦出血＞10mL即有手術指征。

（4）病情的演變：出血后病情進展迅猛，短時間內即陷入深昏迷，多不考慮手術。

（5）其他：年齡及一般狀態，高齡患者并不影響手術，但是術后的并發癥影響手術的預后，

既往有心臟、肺、腎等嚴重疾病及凝血功能障礙者，多不適于手術治療。

2.手術相對禁忌征

①神志清醒、幕上出血量小者；重度意識障礙并很快出現腦干衰竭癥狀者；

②病前有心、肺、腎等嚴重全身系統疾病者；

③嚴重凝血障礙者；

④年齡超過80歲，應結合全身情況慎重考慮，并對手術與否及手術方法進行選擇。

3.手術時機

早期手術治療患者，腦組織腫脹較輕，清除血腫后能夠明顯緩解腦腫脹，發病后7?24h

內，是最佳手術治療時間窈，其手術療效較好，術后顱內再出血風險以及全身其他系統并發

癥發生率較低；延期手術（出血24h后），術后神經功能恢復較差。

4.手術方法

1.骨簫開顱血腫清除術：骨瓣開顱血腫清除術為傳統的手術方法。手術入路主要包括經

顆葉入路、經額顆區入路和經外側裂入路血腫清除幾種方式。此手術多用于出血量大，中線

移位嚴重，病情重且昏迷程度深及腦疝患者。小腦出血患者多主張采用此術式。

2.小骨窗血腫清除術：目前，比較常用的手術入路主要有經外側裂入路和經皮質入路。

手術切口一般選擇顏部或根據CT確定血腫在頭,顱表面投影位置和鉆孔部位，骨窗范圍以3cm

左右為宜，采用顯微鏡下清除血腫。但該術式對顯微手術條件要求較高，術野過于狹窄和術

中止血困難，難以完全吸除深部血腫，不易控制深部及血腫腔側壁出血，不適合中線明顯移

位、血腫量較大患者。

3.