脊髓動靜脈畸形（SAVM）術后查房要點與臨床實踐主講人：時間：目錄CONTENTS101疾病概述與手術背景02手術指征與術式選擇03術后查房核心目標04術后評估體系05并發癥管理06真實案例分析07多學科協作08長期隨訪策略09總結與展望疾病概述與手術背景01脊髓動靜脈畸形（SAVM）是脊髓血管先天發育異常，動靜脈直接交通，導致脊髓缺血或出血。此病可引起脊髓慢性缺血或急性出血，嚴重時可致截癱，甚至危及生命。疾病定義01Spetzler分類將SAVM分為Ⅰ型（硬脊膜動靜脈瘺）、Ⅱ型（髓內動靜脈畸形）、Ⅲ型（幼稚型廣泛AVM）。Ⅰ型多見于腰骶段，Ⅱ型常累及胸段，Ⅲ型多累及多個節段，不同分型手術策略不同。疾病分型02SAVM發病率約1/10萬，胸腰段最常見，占70%，急性出血死亡率達10-15%。該病多見于青壯年，男性發病率略高于女性，常因外傷或自發性出血就診。流行病學03疾病定義與分型手術指征與術式選擇02患者出現進行性神經功能惡化，如肌力下降、感覺障礙加重，或急性出血伴脊髓壓迫。急性出血導致脊髓受壓，需急診手術解除壓迫，恢復脊髓血流。栓塞術適用于病變供血動脈少、位置較深的患者，Onyx膠栓塞可精準閉塞畸形血管團。顯微外科切除術適用于病變邊界清晰、位置表淺的患者，術中ICG熒光造影可清晰顯示血管結構。無癥狀患者，手術風險大于收益；高風險功能區病灶（如延髓AVM），手術可能導致嚴重功能障礙。對于病變范圍廣泛、與重要神經結構粘連緊密的患者，手術難以完全切除且風險極高。急診手術指征擇期手術指征手術禁忌證132手術指征Onyx膠栓塞術通過導管將栓塞劑注入病變血管，使其閉塞，減少出血風險。該術式創傷小，可精準栓塞病變血管，但需多次栓塞，且存在栓塞劑移位風險。顯微外科切除術在顯微鏡下精準切除病變組織，術中ICG熒光造影可實時觀察血管情況。該術式可完全切除病變，但手術創傷大，需嚴格控制出血，防止脊髓損傷。Hybrid手術結合栓塞與切除，先栓塞部分血管，再切除病變組織，降低手術風險。該術式適用于復雜病變，可減少出血，提高手術成功率，但需多學科協作。栓塞術顯微外科切除術Hybrid手術術式選擇術后查房核心目標03010203結構評估AVM是否完全閉塞是術后關鍵，術后DSA是金標準，可清晰顯示血管閉塞情況。若DSA發現殘留血管團，需進一步處理，防止再次出血。功能評估代謝評估ASIA評分動態變化反映神經功能恢復情況，需每日評估關鍵肌群肌力和鞍區感覺。術后肌力恢復是神經功能恢復的重要指標，需密切觀察。脊髓水腫是術后常見問題，MRI-T2高信號可提示水腫范圍，需及時處理。脊髓水腫可導致神經功能惡化，需采取措施減輕水腫。術后三維評估術后48小時內肌力下降≥2級是預警指標，提示可能有脊髓損傷或血流障礙。需立即檢查，明確原因，采取相應措施。尿潴留突然加重提示脊髓功能惡化，可能與脊髓水腫或血腫壓迫有關。需及時處理，防止病情進一步加重。肌力下降尿潴留加重術后預警指標術后評估體系04ASIA評分表ASIA評分表評估關鍵肌群肌力和鞍區感覺，是術后神經功能評估的重要工具。通過評分可了解神經功能恢復情況，指導康復治療。改良Rankin量表（mRS）mRS評估患者生活自理能力，0分無癥狀，5分嚴重殘疾，是術后長期預后的重要指標。術后定期評估mRS，可了解患者生活質量變化。神經功能評估DSA判讀要點急診MRI急診MRI可測量出血量，采用ABC/2法計算，為病情評估和治療決策提供依據。出血量與病情嚴重程度密切相關，需及時處理。DSA可顯示殘留巢體顯影和引流靜脈早現，是術后血管情況的重要評估手段。若發現殘留血管團，需進一步處理。影像學評估并發癥管理05T2WI高信號范圍擴大提示脊髓水腫加重，需及時處理。脊髓水腫可導致神經功能惡化，需密切觀察。甲強龍沖擊治療可減輕炎癥反應，亞低溫治療可降低代謝需求，緩解水腫。兩者聯合應用效果顯著，可改善神經功能。預警體征處理方案脊髓水腫處理方案急診DSA可明確出血部位，血腫清除術可解除壓迫，恢復脊髓血流。術后需密切觀察，防止再次出血。預警體征突發肌力下降伴血壓升高提示遲發性出血，需立即檢查。遲發性出血可導致嚴重神經功能障礙，需及時處理。STEP02STEP01遲發性出血01切口引流量>100ml/24h提示腦脊液漏，需及時處理。腦脊液漏可導致顱內感染，需密切觀察。預警體征02腰大池引流可降低顱內壓，纖維蛋白膠封閉可修補漏口，防止腦脊液漏。術后需密切觀察，防止感染。處理方案腦脊液漏真實案例分析06患者T8AVM栓塞術后18小時，ASIA評分從D→C級，出現肌力下降。急診DSA發現栓塞劑移位，導致再出血。01二次栓塞+椎板減壓術，清除血腫，恢復脊髓血流。術后密切觀察神經功能變化。02術后6個月mRS2分，患者生活自理能力有所恢復。該病例提示術后需密切觀察，及時處理并發癥。03預后處理病史胸段SAVM術后再出血030201特征患者進行性截癱3月，誤診為脊髓炎，影像學顯示脊髓表面"蠕蟲樣"流空影。該綜合征是硬脊膜動靜脈瘺的典型表現，需及時診斷和治療。轉歸術后72小時肌力改善，患者神經功能恢復良好。該病例提示早期診斷和治療的重要性。術式節段動脈結扎術可阻斷異常血管，恢復脊髓血流。術后需密切觀察神經功能變化。Foix-Alajouanine綜合征多學科協作070102神外團隊職責神外團隊每日2次神經系統查體，評估神經功能變化。及時發現神經功能惡化，采取相應措施。神外團隊協作神外團隊與影像團隊協作，根據影像學結果調整治療方案。與康復團隊協作，制定個性化康復方案。神外團隊影像團隊職責影像團隊負責術后6/24/72小時MRI序列對比，評估病變情況。及時發現病變殘留或復發，為治療決策提供依據。影像團隊協作影像團隊與神外團隊協作，根據手術需求調整影像學檢查方案。與康復團隊協作，根據康復需求提供影像學支持。影像團隊康復團隊制定階梯式康復方案，應用PNF技術促進神經功能恢復。根據患者病情變化調整治療方案。康復團隊職責康復團隊與神外團隊協作，根據手術情況制定康復方案。與影像團隊協作，根據影像學結果調整治療方案。康復團隊協作康復團隊長期隨訪策略08隨訪時間術后1/3/6/12月進行DSA隨訪，每年進行ASIA評分復測。隨訪可及時發現病變復發或殘留，為治療決策提供依據。復查項目DSA可顯示血管情況，ASIA評分可評估神經功能。兩者結合可全面了解病情變化。時間節點預警指標新發神經根痛提示病變復發，mRS評分年度下降≥1分提示病情惡化。需及時檢查，明確原因。處理方案若發現復發，需根據病情選擇再次栓塞或手術切除。術后需密切觀察，防止再次復發。復發預警總結與展望09術后72小時是神經功能轉折窗口期，需密切觀察神經功能變化。及時處理并發癥，可改善預后。術后72小時的重要性術后需多學科協作，制定個性化治療方案。密切觀察病情變化，及時處理并