新生兒腸造瘺術(shù)后營養(yǎng)支持實踐指南（2024版）解讀主講人：XXX2025.5指南背景與意義01腸內(nèi)營養(yǎng)管理02腸外營養(yǎng)管理03營養(yǎng)支持的監(jiān)測與評估04目錄CONTENTS出院后隨訪與管理05關(guān)瘺時機與術(shù)后管理0601指南背景與意義新生兒腸造瘺術(shù)多用于先天性腸道畸形、壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病。先天性腸閉鎖發(fā)病率約1/2000-1/5000活產(chǎn)兒，壞死性小腸結(jié)腸炎在早產(chǎn)兒中發(fā)病率約5%-10%，這些疾病常需腸造瘺術(shù)以挽救生命。近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率提高，腸造瘺術(shù)需求相應(yīng)增加，但術(shù)后并發(fā)癥及營養(yǎng)管理問題日益凸顯。疾病譜與手術(shù)適應(yīng)證新生兒生長發(fā)育迅速，對營養(yǎng)需求高，腸造瘺術(shù)后易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可影響傷口愈合、免疫功能，增加感染風(fēng)險，還可能影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，導(dǎo)致長期生長發(fā)育遲緩。合理的營養(yǎng)支持可促進腸道功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高患兒生存率和生活質(zhì)量，對改善預(yù)后至關(guān)重要。營養(yǎng)支持的重要性既往缺乏針對新生兒腸造瘺術(shù)后營養(yǎng)支持的專門指南，臨床實踐多參考成人或一般新生兒營養(yǎng)指南，但存在諸多不適用之處。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合新生兒生理特點和臨床實踐，為醫(yī)護人員提供明確指導(dǎo)，填補了該領(lǐng)域的空白。指南制定的必要性新生兒腸造瘺術(shù)現(xiàn)狀02腸內(nèi)營養(yǎng)管理腸道功能評估指標(biāo)胃管引流液<15ml/（kg·d），且造瘺口開始排便，同時患兒不需或僅需低劑量血管活性藥物維持循環(huán)，可作為開始腸內(nèi)營養(yǎng)的重要參考指標(biāo)。通過監(jiān)測腹部體征、腸鳴音等臨床表現(xiàn)，結(jié)合腹部X光片等檢查，綜合判斷腸道功能恢復(fù)情況，避免過早或過晚開始腸內(nèi)營養(yǎng)。不同病因的個體差異因壞死性小腸結(jié)腸炎接受腸造瘺術(shù)的新生兒，腸道炎癥重，腸道功能恢復(fù)慢，開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間通常晚于因腸道先天畸形接受手術(shù)者。對于合并其他臟器功能障礙或嚴重感染的患兒，需根據(jù)整體病情謹慎決定開始腸內(nèi)營養(yǎng)的時間，個體化調(diào)整。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的益處早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸道黏膜修復(fù)，減少腸道細菌易位，降低感染風(fēng)險，還能刺激腸道激素分泌，促進腸道功能恢復(fù)，有利于患兒早期康復(fù)。但需密切觀察患兒耐受情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的喂養(yǎng)不耐受等問題。腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時機123加奶速度的循證依據(jù)起始奶量的個體化方案喂養(yǎng)不耐受的識別與處理按上述起始奶量開始腸內(nèi)營養(yǎng)后觀察3-7天，若未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)，加奶速度為10-20ml/（kg·d）。加奶速度過快可能導(dǎo)致腹脹、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受，過慢則影響營養(yǎng)攝入，需根據(jù)患兒耐受情況動態(tài)調(diào)整。對術(shù)前已開始腸內(nèi)營養(yǎng)且體重>1000g患兒，起始奶量為15-20ml/（kg·d）；術(shù)前未開始且體重<1000g者，起始奶量為10-15ml/（kg·d），根據(jù)喂養(yǎng)耐受情況調(diào)整喂養(yǎng)頻次。起始奶量需綜合考慮患兒術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、腸道功能及手術(shù)情況，避免過高或過低導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受或營養(yǎng)不足。喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、腹瀉、血便等，需及時識別并暫?；驕p量腸內(nèi)營養(yǎng)，查找原因，如腸道感染、腸梗阻等，針對性處理后再逐漸恢復(fù)。在處理過程中，需維持患兒水電解質(zhì)平衡，必要時給予腸外營養(yǎng)支持，確保營養(yǎng)供應(yīng)不間斷。腸內(nèi)營養(yǎng)的奶量調(diào)整母乳的優(yōu)先地位母乳富含免疫活性物質(zhì)、營養(yǎng)成分及生長因子，易于消化吸收，可促進新生兒腸道發(fā)育和免疫功能成熟，是腸造瘺術(shù)后患兒首選營養(yǎng)來源。母乳喂養(yǎng)還可降低感染風(fēng)險，減少住院時間，對改善患兒預(yù)后具有重要意義。替代奶類的適用情況當(dāng)母乳不足或無法提供時，可選擇捐贈人乳。若仍無法滿足需求，可根據(jù)患兒基礎(chǔ)狀況和喂養(yǎng)耐受情況，個體化選擇水解蛋白配方奶、早產(chǎn)兒配方奶或標(biāo)準(zhǔn)嬰兒配方奶。水解蛋白配方奶適用于存在牛奶蛋白過敏風(fēng)險或腸道功能較差的患兒；早產(chǎn)兒配方奶和標(biāo)準(zhǔn)嬰兒配方奶則根據(jù)患兒具體發(fā)育情況選用。特殊配方奶的優(yōu)勢與應(yīng)用水解蛋白配方奶可減少過敏反應(yīng)，提高喂養(yǎng)耐受性；早產(chǎn)兒配方奶營養(yǎng)密度高，滿足早產(chǎn)兒生長需求；標(biāo)準(zhǔn)嬰兒配方奶適用于足月兒或接近足月兒的患兒。在選擇特殊配方奶時，需結(jié)合患兒病情、腸道功能及營養(yǎng)需求，定期評估喂養(yǎng)效果，及時調(diào)整配方。010203腸內(nèi)營養(yǎng)的奶類選擇03腸外營養(yǎng)管理1對于腸道條件不允許早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足營養(yǎng)需求的患兒，應(yīng)及時啟動腸外營養(yǎng)，以維持營養(yǎng)平衡，促進機體恢復(fù)。啟動腸外營養(yǎng)前需綜合評估患兒的胃腸功能、營養(yǎng)狀態(tài)、血流動力學(xué)穩(wěn)定性及手術(shù)情況等，確保安全有效。啟動時機與評估指標(biāo)2根據(jù)患兒年齡、體重、病情及營養(yǎng)需求，個體化配置腸外營養(yǎng)液，包括能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素等。蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)滿足生長需求及組織修復(fù)，一般為2-3g/（kg·d）；脂肪乳劑提供能量及必需脂肪酸，根據(jù)肝功能調(diào)整用量；碳水化合物作為主要能量來源，需注意血糖控制。營養(yǎng)成分的個體化配置3定期監(jiān)測患兒的體重、生長指標(biāo)、血生化指標(biāo)、電解質(zhì)水平等，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整腸外營養(yǎng)方案，避免營養(yǎng)不足或過量。密切觀察患兒有無并發(fā)癥，如感染、肝功能異常、代謝紊亂等，及時發(fā)現(xiàn)并處理，確保腸外營養(yǎng)的安全性和有效性。監(jiān)測與調(diào)整的重要性腸外營養(yǎng)的啟動與調(diào)整感染風(fēng)險與預(yù)防措施01.腸外營養(yǎng)增加了感染風(fēng)險，如導(dǎo)管相關(guān)血流感染，需嚴格無菌操作，定期更換導(dǎo)管及敷料，加強導(dǎo)管護理，合理使用抗生素預(yù)防感染。對于已發(fā)生感染的患兒，及時拔除導(dǎo)管，進行血培養(yǎng)及敏感性試驗，根據(jù)結(jié)果選用有效抗生素治療。肝功能損害的機制與防治02.長期腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝病，其機制可能與脂肪乳劑成分、營養(yǎng)素缺乏、腸道菌群失調(diào)等有關(guān)。選擇合適的脂肪乳劑，如含魚油的多種油復(fù)合脂肪乳，可減輕肝功能損害；合理補充微量營養(yǎng)素，如鋅、銅、維生素E等，有助于維持肝臟正常功能。代謝紊亂的監(jiān)測與處理03.腸外營養(yǎng)易導(dǎo)致代謝紊亂，如高血糖、低血糖、電解質(zhì)紊亂等，需密切監(jiān)測血糖、電解質(zhì)水平，及時調(diào)整營養(yǎng)液成分及輸注速度。對于高血糖患兒，可適當(dāng)增加胰島素用量；低血糖時，及時補充葡萄糖；電解質(zhì)紊亂則根據(jù)具體情況進行糾正。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥防治腸內(nèi)營養(yǎng)恢復(fù)的標(biāo)志當(dāng)患兒腸道功能逐漸恢復(fù)，造瘺口漏便量減少，胃腸道耐受性改善，可考慮逐漸過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性可通過觀察患兒有無腹脹、嘔吐、腹瀉等不適癥狀，以及監(jiān)測大便性狀和量來判斷。過渡方案的制定過渡期間，根據(jù)患兒耐受情況，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)比例，同時減少腸外營養(yǎng)輸注量，直至完全過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。過渡過程中需密切監(jiān)測患兒營養(yǎng)攝入、生長發(fā)育及各項生理指標(biāo)，及時調(diào)整方案，確保平穩(wěn)過渡。停止腸外營養(yǎng)的時機與評估當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)能夠滿足患兒營養(yǎng)需求，且患兒生長發(fā)育良好，無明顯營養(yǎng)不良表現(xiàn)時，可考慮停止腸外營養(yǎng)。停止前需進行全面評估，包括營養(yǎng)狀態(tài)、腸道功能、血生化指標(biāo)等，確?；純耗軌虬踩褪苣c內(nèi)營養(yǎng)。010203腸外營養(yǎng)的過渡與停止04營養(yǎng)支持的監(jiān)測與評估血生化指標(biāo)監(jiān)測血紅蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、甘油三酯、25-羥基維生素D等血生化指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害等問題。血紅蛋白水平可反映患兒貧血情況，肝功能指標(biāo)異?？赡芴崾灸c外營養(yǎng)相關(guān)性肝病，電解質(zhì)紊亂需及時糾正以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。生長發(fā)育指標(biāo)定期監(jiān)測患兒的體重、身長、頭圍、皮褶厚度等生長發(fā)育指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持效果及生長狀況。體重增長是營養(yǎng)支持的重要指標(biāo)，正常新生兒體重增長速度為25-30g/（kg·d），若增長緩慢或停滯，需查找原因并調(diào)整營養(yǎng)方案。腸道功能指標(biāo)觀察造瘺口漏便量、性狀，腹部張力等腸道功能指標(biāo)，判斷腸道功能恢復(fù)情況及營養(yǎng)支持的耐受性。造瘺口漏便量減少、性狀變稠，腹部張力正常，提示腸道功能逐漸恢復(fù)，可適當(dāng)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)對高位腸造瘺術(shù)后患兒，監(jiān)測尿鈉有助于評估鈉的丟失情況及營養(yǎng)支持的合理性。尿鈉水平低可能提示鈉攝入不足或丟失過多，需根據(jù)結(jié)果調(diào)整鈉的補充量。尿鈉監(jiān)測的意義由于腸道吸收功能受損，患兒易出現(xiàn)微量元素及維生素缺乏，需定期監(jiān)測血清鋅、鐵、銅、維生素B12、脂溶性維生素A/D/K等水平。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時補充缺乏的微量元素和維生素，預(yù)防相關(guān)缺乏癥的發(fā)生，促進患兒健康成長。微量元素及維生素監(jiān)測腸道菌群與營養(yǎng)吸收、免疫功能密切相關(guān)，可通過糞便菌群檢測等方法監(jiān)測腸道菌群變化。腸道菌群失調(diào)可能導(dǎo)致腹瀉、感染等，需根據(jù)菌群情況調(diào)整營養(yǎng)支持方案，如合理使用益生菌等。腸道菌群監(jiān)測特殊監(jiān)測指標(biāo)評估營養(yǎng)支持效果根據(jù)監(jiān)測結(jié)果評估營養(yǎng)支持是否達到預(yù)期目標(biāo)，如患兒生長發(fā)育是否正常，營養(yǎng)不良癥狀是否改善，電解質(zhì)紊亂是否糾正等。若營養(yǎng)支持效果不佳，需分析原因，如營養(yǎng)方案不合理、患兒耐受性差、并發(fā)癥影響等，及時調(diào)整方案。指導(dǎo)營養(yǎng)方案調(diào)整監(jiān)測結(jié)果為營養(yǎng)方案的調(diào)整提供依據(jù)，如根據(jù)血生化指標(biāo)調(diào)整營養(yǎng)成分比例，根據(jù)生長發(fā)育指標(biāo)調(diào)整能量攝入等。定期反饋監(jiān)測結(jié)果給醫(yī)護人員，使其及時了解患兒病情變化，共同參與營養(yǎng)支持方案的制定與調(diào)整。預(yù)測預(yù)后與干預(yù)監(jiān)測結(jié)果還可用于預(yù)測患兒的預(yù)后，如生長發(fā)育指標(biāo)持續(xù)異?？赡芴崾绢A(yù)后不良，需加強干預(yù)措施。對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或營養(yǎng)不良，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果提前采取預(yù)防措施，改善患兒預(yù)后。監(jiān)測結(jié)果的應(yīng)用與反饋05出院后隨訪與管理長期預(yù)后的影響因素新生兒腸造瘺術(shù)后患兒出院后仍面臨諸多問題，如營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩、腸道功能障礙等，影響長期預(yù)后。出院后隨訪可及時發(fā)現(xiàn)并處理這些問題，促進患兒健康成長，提高生活質(zhì)量。家長教育與指導(dǎo)隨訪過程中需加強對家長的教育與指導(dǎo)，使其了解患兒的病情特點、護理要點及營養(yǎng)需求，提高家長的護理能力和依從性。家長的積極參與對患兒的康復(fù)和預(yù)后至關(guān)重要，良好的家庭教育可減少患兒再次住院率。多學(xué)科團隊協(xié)作的優(yōu)勢隨訪需多學(xué)科團隊協(xié)作，包括新生兒科、外科、營養(yǎng)科、護理等，各學(xué)科發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為患兒提供全面的醫(yī)療和護理服務(wù)。多學(xué)科團隊協(xié)作可提高隨訪效率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善患兒預(yù)后。隨訪的重要性定期監(jiān)測患兒的體重、身長、頭圍等生長發(fā)育指標(biāo)，評估生長速度是否正常，及時發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育遲緩等問題。隨訪頻率可根據(jù)患兒病情和生長發(fā)育情況調(diào)整，一般每月1次，若生長發(fā)育異?？稍黾与S訪次數(shù)。生長發(fā)育監(jiān)測評估患兒的營養(yǎng)攝入情況，包括飲食種類、量、喂養(yǎng)方式等，結(jié)合血生化指標(biāo)，判斷營養(yǎng)狀況是否良好。對于營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風(fēng)險的患兒，及時調(diào)整營養(yǎng)方案，給予營養(yǎng)支持和指導(dǎo)。營養(yǎng)狀況評估觀察患兒的排便情況、腹部體征等，了解腸道功能恢復(fù)情況，及時發(fā)現(xiàn)腸道功能障礙等問題。若出現(xiàn)腹瀉、便秘、腹脹等不適癥狀，需及時查找原因并處理，必要時進行相關(guān)檢查。腸道功能監(jiān)測隨訪內(nèi)容與頻率010203母乳喂養(yǎng)的持續(xù)推廣鼓勵家長繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母乳對患兒的生長發(fā)育和免疫功能具有重要意義，可降低感染風(fēng)險。對于母乳不足或無法母乳喂養(yǎng)的患兒，可選擇合適的配方奶喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的個體化調(diào)整根據(jù)患兒的生長發(fā)育情況和營養(yǎng)需求，個體化調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案，確保營養(yǎng)攝入充足。對于存在喂養(yǎng)不耐受或營養(yǎng)不良的患兒，可適當(dāng)調(diào)整奶量、喂養(yǎng)頻次或選擇特殊配方奶。腸外營養(yǎng)的支持與過渡對于部分依賴腸外營養(yǎng)的患兒，需在隨訪過程中逐漸減少腸外營養(yǎng)輸注量，過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)。過渡過程中需密切監(jiān)測患兒的營養(yǎng)狀態(tài)和耐受性，確保平穩(wěn)過渡。出院后營養(yǎng)管理方案06關(guān)瘺時機與術(shù)后管理術(shù)后恢復(fù)的評估指標(biāo)一般情況下，新生兒期接受腸造瘺術(shù)的患兒，關(guān)瘺時間不宜早于術(shù)后8周，通常在術(shù)后12周左右進行關(guān)瘺。關(guān)瘺前需評估患兒的全身狀況、腸道功能恢復(fù)情況、造瘺口情況等，如患兒生長發(fā)育良好，造瘺口漏便量少，腸道功能正常，可考慮關(guān)瘺。提前關(guān)瘺的指征高位小腸造瘺腸液丟失過多導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和（或）營養(yǎng)不良及體重不增、造瘺口狹窄或反復(fù)脫出等并發(fā)癥、患兒依賴腸外營養(yǎng)膽汁淤積逐漸加重、中心靜脈反復(fù)感染等情況下，可提前關(guān)瘺。提前關(guān)瘺需謹慎評估患兒的耐受性和風(fēng)險，必要時進行多學(xué)科會診，制定個體化的關(guān)瘺方案。延遲關(guān)瘺的考慮因素若患兒存在嚴重感染、營養(yǎng)不良未糾正、腸道功能未完全恢復(fù)等情況，需延遲關(guān)瘺，待患兒病情穩(wěn)定后再擇期關(guān)瘺。延遲關(guān)瘺期間需加強營養(yǎng)支持和護理，密切監(jiān)測患兒病情變化，定期隨訪評估關(guān)瘺時機。關(guān)瘺時機的決策01并發(fā)癥的預(yù)防與處理關(guān)瘺術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括吻合口瘺