醫療機構藥學門診服務規范解讀一

、藥學門診國內外現狀二

、藥學門診服務規范解讀三

、藥學門診實踐分享主要

內容一

、藥學門診國內外現狀二

、藥學門診服務規范解讀三

、藥學門診實踐分享主要

內容國外藥學門診·

美國自20世紀90年代起，開展藥物治療管理，已經形成標

準的服務流程、服務內容、收費制度等，通過法案并納入

保險；·

日本早在2000年開設抗凝治療門診，隨后開展多種慢病相

關的藥學門診；·

英國在2005年社區藥房藥師開始針對慢性疾病患者開展藥

物使用審查服務。國內藥學門診開始起步藥師醫師門診

聯合門診藥師綜合

多學科聯合門診

門診藥學門診類型藥師專科2

分析療效不佳的原因

回答用藥問題3判斷藥物不良反應

提供個體化用藥教育藥師作為臨床治療團隊不可或缺的一員，通過專業藥學服務促進合理用藥藥學門診的需求—醫生角度提供調整治療方案的建議處理藥物相互作用

多種疾病合并用藥使用高風險藥物，需要監測

服藥后出現不良反應藥學門診的需求—患者角度5遇到用藥矛盾、風險和困難特殊人群需要個體化用藥國內藥學門診多項研究顯示，國內藥學門診類別、出診藥師資質、藥學服務內容以及收費情況等，因

所在地區、醫療機構級別不同而有所不同，反映出藥學門診缺乏統一的管理體系和標準。一

、藥學門診國內外現狀二

、藥學門診服務規范解讀三

、藥學門診實踐分享主要

內容藥學門診服務定義·藥學門診服務是指醫療機構藥師在門診為患者提供的用藥評估、用藥咨詢、用藥教育、用藥方案

調整建議等一系列專業化藥學服務。制訂背景《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》(國衛醫發〔2020〕2號)國家衛生健康委、教育部、財政部、人力資源社會保障部、國家醫保局、國家藥監局(八)加強醫療機構藥學服務醫療機構要根據功能定位加大藥學人員配備和培訓力度。要強化臨床藥師配備，圍繞患者需求和臨床治療特點開展專科藥學服務。臨床藥師要積極參與臨床治療，為住院患者提供用藥醫囑審核、參與治療方案制訂、用藥監測與評估以及用藥教育等服務。在疑難復雜疾病多學科診療過程中，必須要有臨床藥師參與，指導精準用藥。探索實行臨床藥師院際會診制度。鼓勵醫療機構開設藥學門診，為患者提供用藥咨詢和指導。《國家衛生健康委辦公廳關于印發醫療機構藥學門診服務規

范等五項規范的通知》(國衛辦醫函〔2021〕520號)該《通知》立足于規范服務行為，保障服務質量，分別給出了不同藥學服務的定義，明確了適用醫療機構的范圍，規定了提供相應藥學服務應當符合的基本要求，以及服務對象，工作內容，質量管理與評價改進等。藥學服務是醫療機構診療活動的組成部分，對于促進合理用藥，提高醫療質量，保證患者用藥安全具有重要意義。考慮到目前各級各類醫療機

構的功能定位、藥師服務能力及實際情況等存在一定差異，因此，鼓

勵

具備相應條件的醫療機構積極提供藥學服務，在服務過程中應當遵守相應服務規范

。5項藥學服務規范開展標準化、規范化、同質化的藥學服務，發揮藥師作用藥學門診抓住醫改機遇促進醫院藥學轉型居家藥學服務加強實踐加強藥學實踐

做好標準化服務促進轉型藥物重整用藥教育藥學監護發揮作用發揮藥師作用提升合理用藥水平提升技能提升藥學技能滿足社會基本需求4藥學監護：本規范適用于提供住院醫療服務的各級各類醫療機構5

居家藥學服務：本規范適用于基層醫療衛生機構，其他醫療機構參照執行1

藥

學

門

診

：本規范適用于二級以上醫療機構，其他醫療機構參照執行2藥物重整：本規范適用于提供住院醫療服務的各級各類醫療機構3

用藥教育：本規范適用于各級各類醫療機構5項藥學服務規范適用范圍為規范醫療機構藥學門診服務，保障藥學門診工作質量，根據《中華人民共和國藥品管理

法》《醫療機構管理條例》《處方管理辦法》

《醫療機構藥事管理規定》等法律法規、規章

制度，制定本規范。本規范適用于二級以上醫療機構，其他醫療機構參照執行。醫療機構藥學門診服務規范醫療機構藥學門診服務規范框架基本要求

服務管理

質量管理與評價改進服務對象工作內容文書要求醫療文書管理組織管理人員要求軟硬件設備質量管理評價改進一、基本要求(

一

)組織管理。藥學門診納入醫療機構門診統一管理，由藥學部門負責實施。醫療機構應當建立完善藥學門診

服務相關管理制度、人員培訓制度等，并為藥學門診提

供相應軟硬件支持。用藥咨詢中心

藥學門診·

出診藥師實施首診負責制度。·

出診藥師按時到崗，如有特殊原因不能出診，應提前一周進行調班。·

出診藥師應及時書寫門診藥歷，為患者出具用藥咨詢建議書，做好各

種登記記錄。·

做到關心體貼病人、耐心解答問題，盡量簡化手續，提供方便病人就

診服務措施。·

自覺保護患者隱私，除法律規定外未經本人同意不得向他人泄露患者

情況。·

利用多種形式開展健康教育工作，口頭教育的同時，及時書寫用藥教

育記錄。·

對于疑難病歷，應組織出診藥師會診，3日內給予患者回復。·

做好藥物治療管理、用藥指導與教育、藥品不良反應監測與上報等相

關工作。·

出診藥師應保持診室環境衛生整潔，改善就診環境。例.某醫院藥學門診管理制度一崗位職責和工作要求首診藥師必須詳細詢問患

者疾病史、用藥史、過敏

史，進行必要的輔助檢查

(血壓、血糖),并及時

規范填寫門診藥歷024首診藥師經問診后，

判斷患者病情屬于其

他科疾病的，應耐心

向患者介紹其病情及

應去就診的科室例.某醫院藥師服務流程根據具體情況給

予患者用藥教育

和用藥建議03打開電腦，登錄

門診醫師工作站

系統0105書寫藥學門診咨

詢建議書給患者06填寫藥學門診記錄(二)人員要求。醫療機構藥學部門應當對從事藥學門診服務的

藥師進行條件審核，由本機構醫療管理部門進行備案管理。從事

藥學門診服務的藥師應當符合以下條件之一：1.具有主管藥師及以上專業技術職務任職資格、從事臨床藥學

工作3年及以上；2.具有副主任藥師及以上專業技術職務任職資格、從事臨床藥

學工作2年及以上。一、基本要求序號項目藥學服務規范的人員要求1藥學門診(一)主管藥師及以上+從事臨床藥學工作3年以上(二)副主任藥師及以上+從事臨床藥學工作2年以上2藥物重整(一)主管藥師及以上+從事臨床藥學工作3年以上(二)副主任藥師及以上+從事臨床藥學工作2年以上3用藥教育藥師及以上專業技術職務任職資格4藥學監護(一)符合本機構相應要求的從事臨床藥學工作的藥師(二)具有臨床藥學工作經驗的副主任藥師及以上專業技術職務任職資格的藥師5居家藥學

服務(一)基層醫療衛生機構從事居家藥學服務的藥師應當納入家庭醫生簽約團隊管理(二)藥師及以上專業技術職務任職資格+具有2年以上醫療機構藥學服務工作經驗5項藥學服務規范的人員要求對比血壓計、血糖儀、供演示用的特殊劑型

藥物電腦、電話、打印機、桌椅外網、醫生和藥師工作站、藥品信息查

詢軟件、書籍等(三)軟硬件設備。藥學門診應當納入醫療機構信息系統管理，藥師可以查詢患者診斷、檢驗檢查、用藥等診療記錄，并記錄

藥學門診相關信息。藥學門診應當符合診室的硬件設施要求。一、基本要求(

一

)

服

務

對

象。藥學門診服務對象主要是診斷明確、對用藥有疑

問的患者，可以包括：1.

患有一種或多種慢性病，接受多系統藥物或多專科治療的患者；2.

同時使用多種藥物的患者；3.

正在使用特定藥物的患者，包括：特殊管理藥品、高警示藥品、

糖皮質激素、特殊劑型藥物、特殊給藥裝置的藥物等；4.特殊人群：老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全

患者等；5.疑似發生藥品不良反應的患者；6.需要藥師解讀治療藥物監測(如血藥濃度和藥物基因檢測)結果

的患者；其他有藥學服務需求的患者。(二)工作內容了解患者信息評估患者用藥情況提出用藥方案調整建議提供用藥咨詢

開展用藥教育通過詢問、查閱患者病歷等方式，了解患者用藥相關信息，包括患者基本信息(年齡、性別、職業、住址、文化程度、醫保等)、健康信息(個人史、家族史、生育史、既往史、現病史、生活習慣等)、用

藥信息(用藥史、藥品不良反應史、免疫接種史等)、

需求信息(藥物治療、健康狀況、藥學服務等)等。1.

了解患者信息(二)工作內容根據患者用藥后的反應等，可從藥物治療適應證、有效性、安全性、經濟性、依從性等方面進行評估，基于循證證據及患者具體情況進行綜合分析。重點關注患者的治療需求，解決個體化用藥及其他合理用藥

相關問題。2.評估患者用藥情況(二)工作內容3.提供用藥咨詢解答患者存在的用藥疑問。(二)工作內容采取口頭、書面材料、實物演示等方式為患者提供教育指導，包括藥品的適應證、禁忌證、用法用量、用藥時間、用藥療程、注意事項、藥品不良反應，以及生活方式指導等。通過詢問或請其復述等方式，確認患者或其照護人已理解相關內容，并接受所提建議。4.開展用藥教育(二)工作內容經評估后發現患者存在用藥不適宜問題的，藥師應當提出用藥方案調整建議等。藥師提出的建議作為臨床用藥的有益參考，最終用藥方案由醫師確定。5.提出用藥方案調整建議(二)工作內容(三)溝通技巧。藥師應當注意溝通技巧，注意特

殊患者的溝通方式，如聽力障礙患者、視力障礙患

者、語言障礙患者等，對未成年人或無自主行為能

力人員要與其監護人進行溝通。開放式與封閉式問題示例開放式問題

封閉式問題你每天吃什么藥你一直在吃這種藥嗎你還服用其他什么藥物嗎你服用其他藥物嗎你如何使用這種藥物你服用這種藥物時，有什么副作用你是按處方服用這種藥物嗎你服用這種藥物有副作用嗎給你開的藥物中，什么藥物你沒有服用這些都是你的藥嗎這個藥對你效果怎么樣

你認為這個藥物有效嗎你對這種藥物有什么問題

你對這種藥物有疑問嗎你對什么過敏你過敏嗎你的慢性病管理目標是什么你的糖尿病管理目標是糖化血紅蛋白

<7%嗎你希望從我們今天的交談中得到什么我想問你幾個關于藥物的問題，好嗎(四)醫療文書管理。藥師提供藥學門診服務應當

書寫醫療文書，該文書納入門診病歷管理。CT再

天

復

直

點

國

7

6

7

0

0

集書寫藥學門診病例首都醫科大學宣武醫院世部，文P一*0她》日用，2022-0-19地碼：既交秀三、質量管理與評價改進(

一)質量管理。醫療機構應當將藥學門診納入本機構醫療質量管理與控制體系，嚴格落實相關管理規范與規章制度，適時對藥學門診進行檢查、考核，保障醫療質量和醫療安全。(二)評價改進。

醫療機構可根據臨床指標、人文指標、經濟指標等，定期總結藥學門診工作，針對發現的問題提出解決措施，持續改進藥學門診服務質量。藥學部門應當積極探索適宜的藥學門診服務模式，推進藥學門診可持續發展。出診藥師應該積極參與學術交流學習，積極開展相關研究，不斷提升服務能力。參與國際學術交流2018年第78屆世界藥學大會

(FIP)

英文發言題目：中國老年高血壓患者的藥物

治療管理模式研究Title:StudyonMedicationTherapyManagementby

PharmacistforElderly

Patientswith

Hypertension

inChina.一

、藥學門診國內外現狀二

、藥學門診服務規范解讀三

、藥學門診實踐分享主要

內容1.收集信息●患者，男，70歲，身高174cm,體重70kg,BM23.1kg/m2●主訴：反復心悸3年，加重2周入院●現病史：患者于20XX

年3月反復心悸就診于當地醫院，診斷

為房顫

(AF)●既往史：高血壓病史15年，曾有短暫性腦缺血發作(TIA)●生活史：飲酒每日2兩白酒，2瓶啤酒●體檢：心率110次/分，心律不齊；血壓164/92mmHg●藥物治療：氨氯地平10mg

qd,氫氯噻嗪25mg

qd,美托

洛爾25mg

bid,阿司匹林100mg

qd●入院檢查：血常規檢查正常，肝功能正常，LDL-C為2.36mmol/L,肌酐清除率(CrCl)59ml/min●心電圖：提示房顫危險因素得分年齡65~75歲>75歲12高血壓1

√糖尿病1既往心肌梗死1其他心臟病(除外心房顫動和心肌梗死)1外周動脈疾病1吸煙1既往TIA或缺血性卒中病史1

總分0~9分

析

評

估

-ESSEN腦卒中復發風險評分量表總分0~2分為低風險；總分3~6分為高風險，年腦卒中復發風險為7%~9%;6分以上者為極高風險，年腦卒中復發風險達11%。ESSEN

3分，卒中復發高風險I級推薦B級證據在房顫患者(除中度和重度二尖瓣狹窄或植入機械心臟瓣膜者外)

中，建議采用CHA?DS?-VASc

評分評估卒中風險CHA2DS2-VASc評分--危險因素

積分充血性心力衰竭心臟衰竭的癥狀/體征或左室射血分數降低的客觀證據+1高血壓≥2次靜息血壓>140/90

mmHg或正在接受抗高血年齡≥75歲4分，抗凝指征明確糖尿病空腹血糖>125

mg/dL(7

mmol/L)或口服降糖藥和/或注射胰島素+1既往卒中/TIA/血栓栓塞

+2血管疾病既往心肌梗死，周圍動脈疾病，主動脈斑塊+1年齡65-74歲

+1性別(如：女性)

+12.分析評估-抗凝用藥指征2019ACC/AHA/HRS

房顫患者管理指南推薦CHA?DS?-VASc評分用于AF患者卒中風險評估對

于

房

量

宿GHL?S2V?G

源分屬高前患著(2,文位23)德位藥口服藥2.分析評估-抗凝治療出血風險評估：HAS-BLED評分字母臨床特征分值H(Hypertension)高血壓1A(Abnormal

renal

and

liverfunction)肝、腎功能異常(各1分)1或2S(Stroke)卒中史1B(Bleeding)出血史1L(Labile

INRS)INR值波動1E(Elderly)老年(>65歲)1D(Drug

or

alcohol)藥物或嗜酒(各1分)1或24分,出血風險評估“高危”總分≥3分提示出血“高危”,應謹慎抗栓治療(不論是VKA

還是抗血小板),

及時糾正可控制的出血危險因素，如未控制的血壓、INR

不穩定、合用藥物(阿司匹林、非甾體類消炎藥等)、酒精等，并定期復查。2.分析評估●患者高血壓15年，服用3種降壓藥，包括CCB

類-氨氯地平10mg

qd,利尿劑-氫氯噻嗪25mg

qd,β受體阻滯劑-美

托洛爾25mg

bid,但收縮壓仍然高于150mmHg。一有效性：治療無效●患者房顫病史3年，使用阿司匹林抗血小板治療，反復發作TIA,

房顫患者抗凝治療已經得到確證，抗血小板治療并不能有效降低房顫導致的卒中風險。一有效性：治療無效2.分析評估●患者高血壓，既往TIA,CHA?DS?-VASc

評分達到4分以上，

抗凝明確，需要及時啟動抗凝。一

適應定：治療不足●患者LDL-C2.36mmol/L,應降到1.8mmol/L

以下，應啟

動他汀降脂治療。一適應癥：治療不足●患者常年飲酒，過量飲酒是高血壓及腦梗的危險因素，應該戒酒或減少飲酒。

一依從性8蟹少健原管理達比加群每日給藥2次，可用依達賽珠單抗緊急逆轉利伐沙班每日給藥1次，依從性高，可鼻飼用藥阿哌沙班

每日給藥2次，可鼻飼用藥艾多沙班

每日給藥1次，依從性高2.分析評估-抗凝藥選擇華法林

需定期監測INR

值，受藥物與飲食影響大，出血時可用維生素K逆轉口

的

線

2.

分析評估-抗凝選擇考慮安全性和有效性臨床研究結果：在老年房顫患者中，利伐沙班預防卒中及系統性栓塞方面明顯優宇

華法林，而在顱內出血及大出血方面有更低的發生率，具有國好的變全性。.

ROCKET-AF

研究中納入6229位≥75歲的患者(占總人群的44%).

相比于年輕患者，老年患者的卒中/栓塞和出血風險更高HR

0.45(95%CI

0.23-0.87)■華法林

■利伐沙班0.6155%0致死性出血0.830.6610.80.60.4

0.2出血事

件發

生

率

(

%

/

年

)顱內出血0.28◎3.制訂計劃1、適應癥：治療不足，增加抗凝藥●患者房顫診斷明確，有抗凝指征，抗血小板藥物無法有效預防房顫導致的卒中，考慮患者高齡，建議使用對老年患者獲益更多的新型口服抗凝藥利伐沙班，患者腎功能輕度不全，正常用量，建議使用20mg

qd與餐同服。●患者LDL-C2.36mmol/L,應增加降脂他汀治療，增

加阿托伐他汀，20mg

qd。且阿托伐他汀對利伐沙班藥

效無影響。2、有效性：治療無效，調整藥物治療●與心內科醫生調整抗高血壓藥物方案，考慮可以使用

ACEI/ARB

聯合氫氯噻嗪，增強降壓效果。AF

合并CKD

患者：根據腎功能使用新型抗凝藥CrCl

達比加群

利伐沙班

艾多沙班

阿哌沙班60mg95ml/min

-2*2.5mg/

2*2.5mg?2*2.5mg2*150mg2*150mgor

2*110mg透

析

：慎用

禁用60mg?30mg30mg20mg15mg15mg50ml/min40ml/min-30ml/min-15ml/minEHRA2018房顫患者NOAC實踐指導

3.制訂計劃3、依從性(1)缺少治療管理，加強治療管理√房顫患者的栓塞風險評分中高血壓和既往卒中史均為高危因素，應對

患者進行積極的高血壓監測。√建議家中購買血壓儀，并由藥師進行指導使用，日常監測血壓變化。

√需要定期監測腎功能，如果腎功能減退，需要調整抗凝藥物，當肌酐清除率小于50ml/min

時，利伐沙班應減量為15mg

qd(2)缺少健康管理，生活方式干預√建議戒酒，至少要逐漸減少飲酒量，直至戒掉。(3)要為患者做抗凝藥的用藥教育：針對患者的擔憂去解釋些出血風險有限腎功能良好能接受較高藥費和難以維持穩定飲食習慣雖然有良好的依從性、但華法林血藥濃度不穩定

認為監測INR很麻煩難以接受新型抗凝藥的價格認為測定INR

值更安心，并且樂于使用需要監

測的抗凝藥遇到大出血時有拮抗劑維生素K可以應對選擇華法林選擇新型抗凝藥4.執行計劃；5.隨訪(1)患者換用纈沙坦1個月，血壓較為穩定，控制在140/85mmHg

左右。并了解是否執行上次藥師建議a.建議關注血壓情況，注意降壓藥依從性(已執行)b.購買血壓計并到藥學門診就診，指導使用(巨執行)c.停用抗血小板治療，并使用抗凝藥利伐沙班進行房顫卒中預防，并

關注出血表現(已放行)d.

到心內科門診復查腎功能，根據腎功能調整抗凝藥劑量(已執行》e.建議戒酒，至少要逐漸減少飲酒量，直至戒掉。(

晝攜行，每周一到西火飲酒)4.執行計劃；5.隨訪(1)●了解服藥情況纈沙坦，氫氯噻嗪，美托洛爾，阿托伐他汀均按照規定藥量服用。發現用藥錯課：

抗凝藥利伐沙班20mg

qd未規范使用，因擔心出血，經常漏服藥物或隔日用藥，利伐沙班在空腹服用。教

育

：再次強調用藥的重要性。利伐沙班應每日規律服用，不應隔日服用，導致抗凝作用減弱。每日20mg

需要與餐同服，

不宜空腹使用。5.隨

訪

(

2

)·

建議定