心內科介入診療資料管理規范演講人：日期:目錄CATALOGUE02數據采集流程03存儲管理規范04質量控制標準05安全共享策略06臨床應用場景01資料分類體系01資料分類體系PART影像數據分類標準超聲心動圖包括二維超聲心動圖、M型超聲心動圖、多普勒超聲心動圖等。冠狀動脈造影包括血管造影、心室造影、心肌灌注顯像等。心臟CT包括冠狀動脈CT血管成像、心肌灌注CT等。心臟MRI包括心臟磁共振成像、心肌灌注MRI等。病歷文書歸檔要求病歷文書種類包括住院病歷、門診病歷、手術記錄、護理記錄等。歸檔時間要求各類病歷文書應在規定時間內歸檔，確保資料的完整性。病歷文書內容應客觀、真實、準確地記錄患者的病情、診斷、治療等關鍵信息。病歷文書格式應符合醫院規定的格式要求，字跡清晰、易于辨認。手術記錄基本要求記錄手術時間、地點、患者信息、手術醫生、手術助手、麻醉方式等基本信息。手術過程記錄詳細記錄手術步驟、操作過程、手術器械使用情況、術中生命體征變化等。手術結果記錄記錄手術效果、手術并發癥、術后注意事項等關鍵信息。手術記錄模板格式應按照醫院規定的模板格式進行書寫，確保信息的完整性和規范性。手術記錄模板規范02數據采集流程PART術前檢查數據整合包括心電圖、超聲心動圖、胸部X線片、血液檢查等。常規檢查數據詳細記錄患者病史、用藥史、過敏史等。病史及用藥史評估患者手術風險、手術適應癥、麻醉方式等。術前評估記錄術前準備情況，如禁食、備皮、藥物準備等。術前準備采集方式選擇適當的影像采集方式，如X線、超聲、CT等。01采集標準按照手術部位、手術操作等要求，設定影像采集標準。02同步記錄確保影像采集與手術操作同步進行，保障手術安全。03數據存儲將采集的影像數據及時存儲至指定位置，便于后續查看。04術中影像同步采集術后隨訪資料錄入根據患者情況，設定合理的隨訪時間節點。隨訪時間隨訪內容數據錄入數據分析包括患者恢復情況、并發癥、藥物使用情況等。將隨訪結果及時錄入系統，形成完整的病歷資料。對錄入的隨訪數據進行統計分析，為臨床研究提供支持。03存儲管理規范PART電子文件格式標準文件格式統一所有電子文件采用統一的格式進行存儲，以便于數據交換和共享。01文檔命名規范采用規范的命名方式，確保文檔名稱能夠準確反映文檔的內容和屬性。02文件質量檢查存儲前需對文件進行質量檢查，確保文件內容完整、準確、可讀。03所有電子文件必須存儲在加密的存儲介質中，以確保數據的機密性和完整性。加密存儲對存儲介質的訪問應進行嚴格的控制，只有經過授權的人員才能訪問。訪問控制對加密存儲介質進行定期備份，以防止數據丟失或損壞。備份機制加密存儲介質要求多節點備份機制多節點備份將電子文件備份到多個地理位置不同的節點上，以確保數據的可靠性和可用性。01定期對備份數據進行驗證，確保備份數據的完整性和可讀性。02災難恢復制定災難恢復計劃，確保在發生意外情況時能夠迅速恢復數據。03備份驗證04質量控制標準PART介入手術名稱、時間、術者、助手、麻醉方式、手術過程等。診療過程數據核查影像采集時間、部位、質量、存儲格式等。影像資料核查01020304姓名、性別、年齡、身份證號、聯系方式等。患者基本信息核查隨訪時間、隨訪內容、隨訪結果等。隨訪數據核查數據完整性核查術前醫囑、術前討論、手術同意書等。術前文檔審核文檔時效性審核手術記錄、麻醉記錄、護理記錄等。術中文檔審核手術總結、術后醫囑、病理報告等。術后文檔審核隨訪記錄、用藥記錄、康復指導等。隨訪文檔審核診療編碼合規性確保介入診療項目與編碼匹配，避免錯誤收費。診療項目編碼使用國家統一醫用耗材編碼，確保耗材信息準確。耗材編碼根據手術名稱和手術過程，準確填寫手術編碼。手術編碼根據患者病情和診斷，準確填寫診斷編碼。診斷編碼05安全共享策略PART三級權限管理體系醫生權限設置最高權限，擁有對數據的完全控制權限，包括數據的創建、修改、刪除等。研究人員權限管理員權限設置醫生操作權限，醫生只能查看自己負責的患者數據，無法查看其他患者數據。設置研究人員只讀權限，研究人員可以查看患者數據，但不能進行修改和刪除。數據脫敏傳輸協議數據加密傳輸在數據傳輸過程中，采用加密技術對數據進行加密處理，確保數據傳輸的安全性。01數據匿名處理在數據傳輸和存儲過程中，對患者數據進行匿名處理，避免患者隱私泄露。02數據完整性校驗在數據傳輸和接收過程中，對數據進行完整性校驗，確保數據在傳輸過程中沒有被篡改或損壞。03操作日志追溯機制操作日志記錄操作日志備份操作日志審計對所有數據操作進行日志記錄，包括數據創建、修改、刪除、查詢等操作，以便追溯數據來源和去向。定期對操作日志進行審計，檢查是否有非法操作或異常操作行為，及時發現并處理安全問題。定期對操作日志進行備份和存儲，確保日志數據的可靠性和可追溯性。06臨床應用場景PART通過心內科與其他學科專家的協作，共同為患者提供全面、精準的診療服務。心內科與其他學科專家協作在會診過程中，實時共享患者的心內科介入診療數據，為專家提供有力支持。診療數據實時共享通過多學科會診，綜合考慮患者情況，優化診療方案，提高治療效果。診療方案優化多學科會診支持科研數據提取流程數據標準化處理從原始數據中篩選出符合科研要求的數據，并進行清洗和整理。數據提取與分析數據篩選與清洗將篩選出的數據進行標準化處理，消除數據差異，提高數據質量。按照科研需求，從處理后的數據中提取相關信息，進行統計分析。質控指標生成系統