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文檔簡介

變化—失誤理論變化——失誤理論事故是由意外的能量釋放引起的,這種能量釋放的發生是由于管理者或操作者沒有適應生產過程中物的或人的因素的變化,產生了計劃錯誤或人為失誤,從而導致不安全行為或不安全狀態,破壞了對能量的屏蔽或控制,即發生了事故,事故造成生產過程中人員傷亡或財產損失。變化——失誤理論模型變化失誤不安全行為與不安全狀態事故人的傷害物的損失企業管理人員應該重視的問題企業外部社會環境的變化企業內部的宏觀變化和微觀變化計劃內與計劃外的變化實際的變化和潛在的變化時間的變化技術上的變化人員的變化勞動組織的變化操作規程的變化軌跡交叉論一、基本思想軌跡交叉論的基本思想傷害事故是許多相互聯系的事件順序發展的結果。這些事件概括起來不外乎人和物(包括環境)兩大發展系列。當人的不安全行為和物的不安全狀態在各自發展過程中(軌跡),在一定時間、空間發生了接觸(交叉),能量轉移于人體時,傷害事故就會發生。而人的不安全行為和物的不安全狀態之所以產生和發展,又是受多種因素作用的結果。二、軌跡交叉論事故模型社會因素社會衛生管理的缺陷不安全、不衛生狀態不安全、不衛生行為起因物致害物事故現象人(包括第三者)直接原因人的原因物的原因基礎原因間接原因本質原因接觸傷害物(包括環境)三、人物二者關系軌跡交叉理論反映了絕大多數事故的情況。在實際生產過程中,只有少量的事故僅僅由人的不安全行為或物的不安全狀態引起,絕大多數的事故是與二者同時相關的。在人和物兩大系列的運動中,二者往往是相互關聯,互為因果,相互轉化的。有時人的不安全行為促進了物的不安全狀態的發展,或導致新的不安全狀態的出現;而物的不安全狀態可以誘發人的不安全行為。軌跡交叉理論作為一種事故致因理論,強調人的因素和物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論,可以通過避免人與物兩種因素運動軌跡交叉,來預防事故的發生。同時,該理論對于調查事故發生的原因,也是一種較好的工具。能量意外轉移一、概念在生產過程中能量是必不可少的,人類利用能量做功以實現生產目的。人類為了利用能量做功,必須控制能量。在正常生產過程中,能量在各種約束和限制下,按照人們的意志流動、轉換和做功。如果由于某種原因能量失去了控制,發生了異常或意外的釋放,則稱發生了事故。能量意外轉移模型一、能量引起的傷害分類第一類傷害是由于轉移到人體的能量超過了局部或全身性損傷閾值而產生的。人體各部分對每一種能量的作用都有一定的抵抗能力,即有一定的傷害閾值。當人體某部位與某種能量接觸時,能否受到傷害及傷害的嚴重程度如何,主要取決于作用于人體的能量大小。作用于人體的能量超過傷害閾值越多,造成傷害的可能性越大。第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。

分析事故致因的基本方法能量意外轉移理論首先確認某個系統內的所有能量源;然后確定可能遭受該能量傷害的人員,傷害的嚴重程度;進而確定控制該類能量異常或意外轉移的方法。主要優點能量意外轉移理論一是把各種能量對人體的傷害歸結為傷亡事故的直接原因,從而決定了以對能量源及能量傳送裝置加以控制作為防止或減少傷害發生的最佳手段這一原則。二是依照該理論建立的對傷亡事故的統計分類,是一種可以全面概括、闡明傷亡事故類型和性質的統計分類方法。不足之處能量意外轉移理論由于意外轉移的機械能(動能和勢能)是造成工業傷害的主要能量形式,這就使得按能量轉移觀點對傷亡事故進行統計分類的方法盡管具有理論上的優越性,然而在實際應用上卻存在困難。它的實際應用尚有待于對機械能的分類作更加深入細致的研究,以便對機械能造成的傷害進行分類。

應用能量意外轉移理論預防傷亡事故點能量意外轉移理論能量意外釋放的措施用較安全的能源替代危險大的能源限制能量防止能量蓄積降低能量釋放速度開辟能量異常釋放的渠道設置屏障從時間和空間上將人與能量隔離設置警告信息事故致因模型一、瑟利模型瑟利把事故的發生過程分為危險出現和危險釋放兩個階段,這兩個階段各自包括一組類似人的信息處理過程,即知覺、認識和行為響應過程。在危險出現階段,如果人的信息處理的每個環節都正確,危險就能被消除或得到控制;反之,只要任何一個環節出現問題,就會使操作者直接面臨危險。在危險釋放階段,如果人的信息處理過程的各個環節都是正確的,則雖然面臨著已經顯現出來的危險,但仍然可以避免危險釋放出來,不會帶來傷害或損害;反之,只要任何一個環節出錯,危險就會轉化成傷害或損害。二、瑟利事故模型人和環境無危險面臨危險無傷害傷害或損害NNNNNNYYYYYYYYYYYYNNNNNN對危險的出現有警告嗎?感覺到了這警告嗎?認識到了警告嗎?知道如何避免危險嗎?決定要采取行動嗎?能夠避免嗎?對危險的出現有警告嗎?感覺到了這警告嗎?認識到了這警告嗎?知道如何避免危險嗎?能夠避免嗎?感覺決定要采取行動嗎?認識行為響應感覺認識行為響應三、威格里斯沃思事故模型提出威格里斯沃思在1972年提出,人失誤構成了所有類型事故的基礎。他把人失誤定義“(人)錯誤地或不適當地響應一個外界刺激”。他認為:在生產操作過程中,各種各樣的信息不斷地作用于操作者的感官,給操作者以“刺激”。若操作者能對刺激作出正確的響應,事故就不會發生;反之,如果錯誤或不恰當地響應了一個刺激(人失誤),就有可能出現危險。危險是否會帶來傷害事故,則取決于一些隨機因素。四、威格里斯沃思事故模型刺激失誤危險隨機因素傷亡事故無傷亡事故是是否否事故的基本特征該理論的核心思想是:一、海因里希因果聯鎖理論海因里希是最早提出事故因果連鎖理論的,他用該理論闡明導致傷亡事故的各種因素之間,以及這些因素與傷害之間的關系。傷亡事故的發生不是一個孤立的事件,而是一系列原因事件相繼發生的結果,即傷害與各原因相互之間具有連鎖關系。海因里希模型遺傳及社會環境是造成人的缺點的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執、粗心等對于安全來說屬于不良的性格;社會環境可能妨礙人的安全素質培養,助長不良性格的發展。這種因素是因果鏈上最基本的因素。遺傳及社會環境由于遺傳和社會環境因素所造成的人的缺點。人的缺點是使人產生不安全行為或造成物的不安全狀態的原因。這些缺點既包括諸如魯莽、固執、易過激、神經質、輕率等性格上的先天缺陷,也包括諸如缺乏安全生產知識和技能等的后天不足。人的缺點海因里希模型這二者是造成事故的直接原因。海因里希認為,人的不安全行為是由于人的缺點而產生的,是造成事故的主要原因。不安全行為/不安全狀態海因里希模型這二者是造成事故的直接原因。海因里希認為,人的不安全行為是由于人的缺點而產生的,是造成事故的主要原因。不安全行為/不安全狀態海因里希模型事故是一種由于物體、物質或放射線等對人體發生作用,使人員受到或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。事故海因里希模型事故是一種由于物體、物質或放射線等對人體發生作用,使人員受到或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。傷害海因里希模型上述事故因果連鎖關系,可以用5塊多米諾骨牌來形象地加以描述。如果第一塊骨牌倒下(即第一個原因出現),則發生連鎖反應,后面的骨牌相繼被碰倒(相繼發生)。海因里希模型海因里希模型該理論積極的意義就在于,如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌,則連鎖被破壞,事故過程被中止。海因里希認為,企業安全工作的中心就是要移去中間的骨牌——防止人的不安全行為或消除物的不安全狀態,從而中斷事故連鎖的進程,避免傷害的發生。海因里希模型海因里希模型海因里希的理論有明顯的不足,如它對事故致因連鎖關系的描述過于絕對化、簡單化。事實上,各個骨牌(因素)之間的連鎖關系是復雜的、隨機的。海因里希模型海因里希模型前面的牌倒下,后面的牌可能倒下,也可能不倒下。事故并不是全都造成傷害,不安全行為或不安全狀態也并不是必然造成事故,等等。盡管如此,海因里希的事故因果連鎖理論促進了事故致因理論的發展,成為事故研究科學化的先導,具有重要的歷史地位。海因里希模型海因里希模型主要包括:二、博德事故因果聯鎖理論博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上,提出了與現代安全觀點更加吻合的事故因果連鎖理論。博德的事故因果連鎖過程同樣為五個因素,但每個因素的含義與海因里希的都有所不同。管理缺陷、個人及工作條件的原因、直接原因、事故、損失博德模型損失事故直接原因個人及工作條件的原因管理缺陷對于大多數企業來說,由于各種原因,完全依靠工程技術措施預防事故既不經濟也不現實,只能通過完善安全管理工作,經過較大的努力,才能防止事故的發生。企業管理者必須認識到,只要生產沒有實現本質安全化,就有發生事故及傷害的可能性。因此,安全管理是企業管理的重要一環。安全管理系統要隨著生產的發展變化而不斷調整完善,十全十美的管理系統不可能存在。由于安全管理上的缺陷,致使能夠造成事故的其他原因出現。博德模型損失事故直接原因個人及工作條件的原因管理缺陷這方面的原因是由于管理缺陷造成的。個人原因包括缺乏安全知識或技能,行為動機不正確,生理或心理有問題等;工作條件原因包括安全操作規程不健全,設備、材料不合適,以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物)等有害作業環境因素。只有找出并控制這些原因,才能有效地防止后續原因的發生,從而防止事故的發生。博德模型損失事故直接原因個人及工作條件的原因管理缺陷人的不安全行為或物的不安全狀態是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點加以追究的原因。但是,直接原因只是一種表面現象,是深層次原因的表征。在實際工作中,不能停留在這種表面現象上,而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因,并采取有效的控制措施,從根本上杜絕事故的

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