康復與歸職協議編號：__________

甲方：[甲方全稱]，地址：[甲方詳細地址]

乙方：[乙方全稱]，地址：[乙方詳細地址]

鑒于甲方因[具體原因]導致身體功能障礙，需進行康復治療，乙方作為甲方指定的康復機構，雙方本著平等互利、友好協商的原則，特訂立本康復與歸職協議，以明確雙方的權利、義務及責任。

本協議旨在通過乙方的專業康復服務，幫助甲方恢復身體健康，使其具備歸職能力，重返工作崗位。

雙方的責任和義務：

甲方責任和義務：

1.甲方應如實向乙方提供個人健康信息，包括但不限于病史、過敏史等，以便乙方制定合適的康復計劃。

2.甲方應遵守康復計劃中的各項規定，包括治療時間、治療方式等，積極配合乙方的康復工作。

3.甲方應按時支付乙方提供的康復服務費用，并按約定的方式支付。

4.甲方應遵守康復機構的規章制度，維護康復機構的正常秩序。

5.甲方在康復期間如有特殊情況，應及時通知乙方，以便乙方調整康復計劃。

乙方責任和義務：

1.乙方應根據甲方的健康狀況和需求，制定合理的康復計劃，并確保其科學性、合理性。

2.乙方應提供專業、高質量的康復服務，確保甲方在康復過程中得到有效治療。

3.乙方應保護甲方的個人隱私，不得泄露甲方個人信息。

4.乙方應定期評估甲方的康復進展，及時調整康復計劃。

5.乙方應確保康復場所的安全，防止意外事故的發生。

6.乙方應在甲方康復期間提供必要的生活照顧和心理咨詢，幫助甲方盡快恢復健康。

7.乙方應按照約定向甲方提供相關康復服務，確保甲方在康復期間得到全面的支持。

雙方權利：

1.甲方有權要求乙方提供真實、有效的康復服務，并有權要求乙方按照約定履行合同義務。

2.甲方有權對乙方的康復服務提出意見和建議，乙方應認真聽取并予以改進。

3.甲方有權在康復期間要求乙方提供必要的生活照顧和心理咨詢。

雙方義務：

1.乙方應確保甲方在康復期間的人身安全，防止意外事故的發生。

2.乙方應按照甲方的要求，提供必要的康復服務和生活照顧。

3.乙方應按照合同約定，按時完成康復計劃，確保甲方恢復健康。

4.雙方應共同維護康復過程中的合法權益，不得損害對方利益。

合同金額與支付方式：

1.本康復與歸職協議的總金額為人民幣[具體金額]元，該金額包括但不限于康復治療費用、設備使用費、藥物費用、護理費用等。

2.支付方式如下：

a.甲方應在簽訂本協議后[具體天數]內支付總金額的[具體比例]，即人民幣[具體金額]元作為預付款。

b.甲方應在每[具體時間段]，如每月或每季度，根據乙方提供的康復服務明細和進度報告，支付相應月份或季度的費用。具體支付比例和金額由雙方協商確定，并在協議中明確。

c.乙方應在提供康復服務后[具體天數]內向甲方提供詳細的費用清單和進度報告，甲方應在收到費用清單和報告后的[具體天數]內完成支付。

3.額外費用：如因甲方個人原因導致的額外治療或護理需求，所產生的額外費用將由甲方承擔，具體費用將在事前與乙方協商一致后另行約定。

4.付款方式：甲方應通過銀行轉賬或現金支付的方式向乙方支付費用。具體轉賬信息由乙方在協議中提供，甲方應確保支付款項的準確性和及時性。

5.甲方在支付費用時，應注明付款用途，如“康復與歸職協議費用支付”等，以便乙方核對和記錄。

6.如甲方未按約定時間支付費用，乙方有權暫停或終止康復服務，并要求甲方支付違約金，違約金按每日應付款項的[具體比例]計算。

7.本協議的財務條款為雙方履行協議的必要條件，任何一方違反財務條款，均視為違約行為，應承擔相應的法律責任。

違約與爭議解決機制：

1.違約行為：

a.甲方違約行為包括但不限于未按約定支付費用、提供虛假信息影響康復效果、違反康復計劃規定等。

b.乙方違約行為包括但不限于未按約定提供康復服務、泄露甲方個人信息、未能按期完成康復計劃等。

2.違約責任：

a.甲方未按約定支付費用的，應向乙方支付逾期付款利息，利率為[具體利率]，并承擔乙方因此產生的合理費用。

b.乙方未按約定提供康復服務的，應向甲方支付違約金，違約金為未完成服務部分費用的一定比例，具體比例由雙方協商確定。

c.雙方均應承擔因自身違約行為給對方造成的直接經濟損失，并賠償對方因此遭受的合理損失。

3.爭議解決：

a.雙方應本著友好協商的原則解決爭議，協商不成時，可按以下方式解決：

i.訴訟：任何一方可向合同簽訂地或被告住所地人民法院提起訴訟。

ii.仲裁：雙方可約定將爭議提交[具體仲裁機構]仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對雙方均有約束力。

4.適用的法律：

本協議的簽訂、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

5.管轄法院：

雙方約定，對于因本協議產生的或與本協議有關的任何爭議，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟，該法院為本協議爭議的管轄法院。

6.爭議解決程序：

a.發生爭議后，雙方應首先通過協商解決。

b.如協商不成，任何一方均有權根據上述爭議解決方式選擇訴訟或仲裁。

c.在爭議解決過程中，雙方應繼續履行本協議未履行完畢的義務。

附則：

1.生效條件：

本康復與歸職協議自雙方簽字蓋章之日起生效。雙方應在本協議生效前完成所有必要的審批手續，確保協議的合法性。

2.生效日期：

本協議自[具體日期]起生效，至甲方康復治療完成或雙方協商一致終止之日止。

3.變更條款：

本協議的任何變更必須以書面形式由雙方共同簽署，否則任何口頭或書面變更均不具有法律效力。

4.終止條款：

a.雙方協商一致，可以終止本協議。

b.任何一方違約，另一方有權終止本協議，并要求違約方承擔相應的違約責任。

c.因不可抗力導致本協議無法履行時，雙方均可終止本協議，并互不承擔違約責任。

d.甲方康復治療完成，且雙方確認甲方已具備歸職能力，本協議自動終止。

5.終止通知：

雙方應在終止本協議前[具體天數]向對方發出書面通知，明確終止原因和日期。

6.繼續履行義務：

本協議終止后，雙方應繼續履行各自尚未完成的義務，直至全部義務履行完畢。

7.爭議解決：

本協議的爭議解決方式同“違約與爭議解決機制”部分所述。

8.通知送達：

本協議項下的所有通知、文件或其他通信均應以書面形式發送，并按照本協議中列明的地址送達。

9.協議份數：

本協議一式[具體份數]份，甲乙雙方各執[具體份數]份，具有同等法律效力。

10.其他：

本協議未盡事宜，由雙方另行協商解決。本協議的附件為本協議的組成部分，與本協議具有同等法律效力。

附件：

1.康復計劃書：詳細描述甲方的康復目標、治療措施、時間表以及預期的康復效果。

2.康復治療記錄：包括治療過程記錄、甲方健康狀況變化記錄、治療進度報告等。

3.甲方健康信息表：包含甲方的基本信息、病史、過敏史、體檢報告等。

4.康復服務費用明細表：列出各項康復服務的具體費用、支付方式及時間安排。

5.甲方同意書：甲方同意接受乙方提供的康復服務的書面文件。

6.乙方的資質證明：包括但不限于營業執照、專業許可證、衛生許可證等。

7.乙方的服務質量保證書：承諾乙方將提供符合行業標準的專業康復服務的文件。

8.甲方身份證復印件：用于身份驗證和簽訂協議的合法性。

9.甲方醫保卡復印件：如甲方使用醫保支付康復費用，需提供醫保卡復印件。

10.甲方工作單位出具的同意函：如甲方在康復期間需要請假，需提供工作單位出具的同意函。

11.甲方與乙方的溝通記錄：包括會議紀要、郵件往來、電話錄音等，用于記錄雙方協商和溝通的內容。

甲方簽字、蓋章及日期：

甲方代表簽字：______________________