廣西接種免責協議書?甲方（接種方）：名稱：[接種機構名稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細地址]聯系方式：[聯系電話]乙方（受種方）：姓名：[受種者姓名]性別：[受種者性別]年齡：[受種者年齡]身份證號碼：[身份證號碼]地址：[常住地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方擬在甲方處進行疫苗接種，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規規定，經雙方平等、自愿協商，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述（一）疫苗種類及接種信息1.甲方將為乙方接種的疫苗為[疫苗名稱]，該疫苗用于預防[具體疾病名稱]，由[疫苗生產廠家名稱]生產，疫苗批準文號為[批準文號]。2.本次接種計劃為第[X]劑次，接種時間為[具體年月日時分]，接種地點在甲方的[接種地點詳細地址]。（二）接種前告知與健康狀況詢問1.甲方應在接種前，按照相關規定對乙方進行充分的告知。告知內容包括但不限于疫苗的品種、作用、接種方法、禁忌、不良反應以及注意事項等，并如實記錄乙方的健康狀況、過敏史、家族病史等信息。2.乙方應如實向甲方告知其健康狀況、過敏史、家族病史等可能影響接種的信息。如乙方故意隱瞞或不實告知，由此產生的一切后果由乙方自行承擔。（三）接種操作流程1.甲方應嚴格按照《預防接種工作規范》等相關規定和操作規程進行接種操作。接種人員應具備相應的資質和技能，確保接種過程安全、規范、有效。2.在接種前，甲方接種人員應再次核對乙方的身份信息、疫苗信息等，確認無誤后進行接種。接種過程中，應密切觀察乙方的反應，如出現異常情況應及時采取相應的措施。3.接種后，甲方應告知乙方留觀30分鐘，以便及時發現和處理可能出現的不良反應。同時，為乙方提供接種憑證，并告知乙方后續的注意事項。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方如實告知其健康狀況、過敏史、家族病史等信息。在乙方故意隱瞞或不實告知相關信息時，有權拒絕為其接種疫苗或采取相應的防范措施。按照相關規定收取疫苗接種費用。2.義務嚴格遵守國家有關疫苗接種的法律法規、規章和技術規范，確保接種工作安全、規范、有效。對乙方進行充分的接種前告知，提供準確、完整的疫苗信息和接種注意事項。配備具有相應資質和技能的接種人員，按照操作規程進行接種操作。對疫苗的儲存、運輸和使用進行嚴格管理，確保疫苗質量安全。對接種過程中出現的不良反應及時進行處理和報告，并按照規定做好記錄。（二）乙方權利義務1.權利有權了解疫苗的品種、作用、接種方法、禁忌、不良反應以及注意事項等信息。對甲方的接種操作過程進行監督，如發現問題有權提出異議。在接種后出現不良反應時，有權要求甲方進行處理和提供相應的醫療服務。2.義務如實向甲方告知其健康狀況、過敏史、家族病史等可能影響接種的信息。按照甲方的安排和要求，按時前來接種疫苗，并配合甲方完成接種前的各項準備工作。在接種過程中，遵守甲方的接種操作規程，配合接種人員的工作。接種后按照甲方的要求留觀30分鐘，如出現異常情況及時告知甲方接種人員。按照相關規定支付疫苗接種費用。三、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照國家有關疫苗接種的法律法規、規章和技術規范進行接種操作，導致乙方受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費等；造成乙方殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費等；造成乙方死亡的，還應賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。2.若甲方未對乙方進行充分的接種前告知，導致乙方因不了解相關信息而做出錯誤的接種決策，甲方應承擔相應的過錯責任。甲方應根據過錯程度，對乙方因此遭受的損失承擔相應的賠償責任。3.若甲方未妥善保管疫苗，導致疫苗質量問題或接種后出現異常反應的，甲方應承擔全部責任。甲方應積極采取措施進行處理，賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責任1.若乙方故意隱瞞或不實告知其健康狀況、過敏史、家族病史等可能影響接種的信息，導致接種后出現不良反應或其他損害后果的，乙方應自行承擔全部責任。同時，乙方還應賠償甲方因此遭受的一切損失，包括但不限于甲方為處理該事件而支出的費用、甲方因承擔賠償責任而遭受的經濟損失等。2.若乙方未按照甲方的安排和要求按時前來接種疫苗，導致接種計劃無法順利進行，乙方應承擔相應的違約責任。乙方應賠償甲方因此遭受的損失，損失范圍包括但不限于甲方為安排該接種服務而投入的人力、物力、財力等成本。3.若乙方在接種后未按照甲方的要求留觀30分鐘，導致出現不良反應未能及時發現和處理，乙方應承擔一定的過錯責任。乙方應根據過錯程度，對自身因此遭受的損失承擔相應的責任。同時，乙方應賠償甲方因處理該事件而產生的合理費用。四、爭議解決本協議在履行過程中發生的爭議，由雙方協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次疫苗接種完成后[X]日。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（