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科室質量與安全管理會議記錄（

12

月及第

4

季度）會議時間2025-01-18會議地點二區辦公室記錄者

主持人：**參加人員（簽到）：

會議內容（含指標趨勢討論分析，制定整改措施并落實，畫指標趨勢圖）一、本季度各指標完成趨勢圖：1、從4月份以來，醫療質量總體保持相對穩定，半年內均穩定在90分以上。

2、運行病歷近半年以來，雖穩定在90分以上，9月略差。

3、歸檔病歷近3個月來，穩定升。全年平均分92.5。

4、結轉病歷從4月以來，均及時完成歸檔。

5、重精上報未有遺漏，均及時完成。6、護理質量考核，總體穩定。

7、院感質量比較穩定。

二、討論發言：醫療質量總體評分略有下降，趨勢如下：1、科室臺賬完成度較高，但12月15日抗菌藥物登記未記錄停囑時間-0.5分；2、核心制度知曉度較高，但12月隨機抽查醫護人員抽查不良事件，仍有回答遺忘，需加強；3、無超期歸檔病歷；3、運行病歷平均均在甲級，但12月質控發現：運行病歷：查體前后不一致；記錄時間顛倒；個別醫囑未及時記錄到病程中。歸檔病歷：漏診。解除保護性約束，病程未記錄。丙戊酸、奧氮平血藥濃度檢測結果時間早于檢測時間。醫囑簽名不規范（不同時間段醫囑連續簽名）。其他問題：嚴重精神病上報填報正確率有待提升。5、護理質控：氧氣霧化吸入技術操作考核：-0.45；護理核心制度~滿分；護理安全管理：-5.15；責任制整體護理-0.3；急救管理知識考核：-0.3；病區管理：-0.3；護理文書：-0.236、院感：醫用織物清潔消毒10天未進行登記，扣2分；院內感染病例：漏報1例，扣3分；院內感染病例：主動報卡3例，加3分。7、新增了抗生素使用專項質控：無扣分。

問題原因：1、病歷質量問題：個別醫生復制粘貼后不修改。記錄病程不及時、不規范，法律意識不強。個別人員對醫囑規范簽名不掌握。2、核心制度：部分制度少用易遺忘。3、臺賬登記自查有欠陷。4、重精上報要點不太熟悉。三、總結本季度主要需整改內容與整改措施：1、加強病歷質控與點評，培養嚴謹的病歷規范書寫意識，繼續加強自查自糾；針對上述問題進行指導學習。2、持續輪動培訓核心制度。3、加強臺賬自查。4、加強重精上報卡的培訓學習。

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