科室質(zhì)量與安全管理會議記錄（

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月及第

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季度）會議時間2024-10-24會議地點精二區(qū)會議室記錄者

主持人：**參加人員（簽到）：

會議內(nèi)容（含指標趨勢討論分析，制定整改措施并落實，畫指標趨勢圖）

一、本季度各指標完成趨勢圖：1、總體醫(yī)療質(zhì)量保持相對穩(wěn)定，從4月份以來，半年內(nèi)（包括近3個月）均穩(wěn)定在90分以上。

2、運行病歷近半年以來，雖穩(wěn)定在90分以上，但要警惕近兩個月質(zhì)量有下降苗頭。

3、歸檔病歷近3個月來，波動較大，尤其是7月出現(xiàn)1份丙級病歷，8、9月質(zhì)量又有所上升。

4、科室臺賬近3個月質(zhì)量有所下降，核心制度抽查考核時回答不全，抗生素使用登記時出現(xiàn)缺陷，導(dǎo)致這兩個月考核得分明顯下降。

5、結(jié)轉(zhuǎn)病歷近3個月來均及時完成歸檔。

6、重癥上報均及時完成。

7、護理質(zhì)量考核，總體穩(wěn)定有升。

8、院感質(zhì)量月度評分（10分）7月院感得分：1.新紫外線燈管未進行消毒強度監(jiān)測，扣2分。2.院內(nèi)感染：主動報卡3例，加3分。8月院感得分：1.傳染病疫保卡；主動報卡1例，加1分；2.院內(nèi)感染：遲報1例，扣2分；主動報卡1例，加1分。9月院感得分：1.傳染病患者織物分類收集管理不規(guī)范，扣2分。主動報卡2例，加2分；主動報卡1例，加1分。

二、討論發(fā)言：醫(yī)療質(zhì)量總體評分略有下降，趨勢如下：1、科室臺賬完成度較高，但9月有科室危急值漏記錄；抗菌藥物使用登記未記錄停囑時間；2、核心制度知曉度較高，但9月隨機抽查醫(yī)護人員首診、查對醫(yī)療項目內(nèi)涵，仍有回答欠缺，需加強；3、無超期歸檔病歷；4、運行病歷平均均在甲級，但9月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)：①身份證復(fù)印件不清晰；②報告單分析不準確；③各項記錄未簽字（上級醫(yī)師休息未簽字不計評分）；④未回報檢驗結(jié)果或分析欠完善；⑤入院記錄呼吸頻率上下不一致；歸檔病歷近3個月來，波動較大，尤其是7月出現(xiàn)1份丙級病歷，9月質(zhì)量又有所上升，質(zhì)控發(fā)現(xiàn)存在以下問題：①存在黏貼復(fù)制病程；②病歷描述前后矛盾；④治療單簽名手印模糊；④病程描述與醫(yī)囑不相符；5、護理質(zhì)控：衛(wèi)生、患者基礎(chǔ)護理，護理安全管理與核心制度，責任制整體護理，急救管理，病區(qū)管理，護理文書等方面，總體質(zhì)量保持平穩(wěn)；5、院感：總體質(zhì)量較好：主動報告醫(yī)院感染、主動報告?zhèn)魅静∫邎罂ā?、新增了抗生素使用專項質(zhì)控：二區(qū)使用限制級抗菌素，未送檢做培養(yǎng)及藥敏，扣20分。問題原因：1、部分病歷存在的質(zhì)量問題：如復(fù)印件不清楚、結(jié)果未回報、病歷描述前后不矛盾、有復(fù)制粘貼現(xiàn)象，考慮醫(yī)生對病歷的法律文書性質(zhì)重視不足、自查自控意識不強所致。報告分析不準，是對知識儲備不足，業(yè)務(wù)能力欠缺所致。2、不良事件偶有發(fā)生，工作人員安全意識不足，未能及時發(fā)與制止。3、核心制度仍需持結(jié)培訓(xùn)。4、臺賬缺陷：登記時欠嚴謹、自查時不細心。5、未嚴格按抗菌性管理制度與流程執(zhí)行。

三、總結(jié)本季度主要需整改內(nèi)容與整改措施：1、繼續(xù)重視科室臺賬建設(shè)，定期檢查臺賬，對漏記、記錄不全的人員進行提醒與考核；重視并嚴格執(zhí)行抗菌生使用管理制度。2、強調(diào)并督促醫(yī)生對核心制度及醫(yī)囑項目內(nèi)涵學(xué)習(xí)。定期培訓(xùn)醫(yī)護人員核心制度、急救設(shè)備的使用，確保醫(yī)護對核心制度、科室急救設(shè)備的掌握；3、持續(xù)做好科室安全培訓(xùn)，強化員工安全意識，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，消除不良事件。4、持續(xù)強化管床醫(yī)生病歷質(zhì)量管理，培養(yǎng)嚴謹?shù)牟v規(guī)范書寫意識，按病歷自查表單，持續(xù)加強管床醫(yī)生加強重點項目自查自糾，加強病歷質(zhì)控與點評，提醒醫(yī)生重視病歷完成度及質(zhì)量。同時強調(diào)并加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。5、督導(dǎo)護士長、護理組長加強護理文書書寫管理和科內(nèi)再次培訓(xùn)，使所有護士掌握護理病歷書寫標準，并按照標準要求完成護理病歷；加強搶救車、急救設(shè)備、藥品管理，