氟尿嘧啶應(yīng)用協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其代理人）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲方具備使用氟尿嘧啶進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，乙方因自身疾病需要接受相關(guān)治療，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就氟尿嘧啶的應(yīng)用事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.藥品名稱：氟尿嘧啶2.劑型及規(guī)格：[詳細(xì)注明劑型，如注射劑等，并寫明具體規(guī)格，如0.25g/支等]3.用途：用于治療[列舉氟尿嘧啶適用的疾病種類]4.使用方式：甲方將根據(jù)乙方的病情及身體狀況，通過[具體的給藥途徑，如靜脈注射、口服等]方式為乙方使用氟尿嘧啶。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、過敏史、用藥史等，以便準(zhǔn)確評(píng)估乙方是否適合使用氟尿嘧啶及確定用藥方案。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或違反本協(xié)議其他條款時(shí)，有權(quán)暫停或終止對(duì)乙方的氟尿嘧啶應(yīng)用服務(wù)。2.義務(wù)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)的要求，對(duì)氟尿嘧啶進(jìn)行采購、儲(chǔ)存、調(diào)配和使用。確保所使用的氟尿嘧啶來源合法、質(zhì)量合格。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員為乙方進(jìn)行氟尿嘧啶的應(yīng)用操作。在用藥前，向乙方或其代理人充分說明氟尿嘧啶的使用方法、劑量、療程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，并取得乙方或其代理人的書面同意。在乙方使用氟尿嘧啶過程中，密切觀察乙方的病情變化和身體反應(yīng)，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整用藥方案。如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情惡化等緊急情況，應(yīng)立即采取有效的救治措施，并及時(shí)通知乙方或其代理人。按照國家有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，為乙方建立完整的病歷檔案，詳細(xì)記錄乙方使用氟尿嘧啶的過程及相關(guān)情況。病歷檔案應(yīng)妥善保管，以備查閱。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解氟尿嘧啶的使用方法、劑量、療程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等信息，并要求甲方給予詳細(xì)解釋。在對(duì)氟尿嘧啶應(yīng)用存在疑問或擔(dān)憂時(shí)，有權(quán)向甲方提出咨詢，甲方應(yīng)給予及時(shí)、準(zhǔn)確的答復(fù)。對(duì)甲方醫(yī)務(wù)人員在氟尿嘧啶應(yīng)用過程中的醫(yī)療行為有監(jiān)督權(quán)，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員存在違規(guī)操作或不當(dāng)行為，有權(quán)向甲方提出異議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)病史、過敏史、用藥史等重要情況。因隱瞞或虛報(bào)導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)。按照甲方的安排和要求，按時(shí)、足額支付氟尿嘧啶應(yīng)用所需的費(fèi)用。費(fèi)用包括藥品費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，具體金額按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。嚴(yán)格按照甲方醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和要求使用氟尿嘧啶，不得自行增減劑量、改變用藥方式或停藥。在用藥過程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)務(wù)人員。配合甲方完成與氟尿嘧啶應(yīng)用相關(guān)的各項(xiàng)檢查和治療工作，如按時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能等檢查，以便甲方及時(shí)了解乙方的身體狀況，調(diào)整用藥方案。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)氟尿嘧啶藥品費(fèi)用：[具體金額，按照藥品實(shí)際采購價(jià)格計(jì)算]診療費(fèi)用：[包括掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，注明具體金額或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]其他費(fèi)用（如有）：[詳細(xì)列出其他可能產(chǎn)生的費(fèi)用項(xiàng)目及金額]總費(fèi)用：[各項(xiàng)費(fèi)用之和]2.支付方式乙方應(yīng)在[具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如用藥前[X]天]向甲方支付總費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，金額為[具體預(yù)付款金額]。剩余費(fèi)用在乙方完成[具體療程或治療階段]后，于[支付剩余費(fèi)用的時(shí)間]支付完畢。乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將款項(xiàng)匯至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________銀行賬號(hào)：____________________賬戶名稱：____________________[如有其他合法支付方式，可在此列舉]四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供氟尿嘧啶應(yīng)用服務(wù)，包括但不限于使用假藥、劣藥，或因醫(yī)務(wù)人員違規(guī)操作導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等直接損失，以及因身體損害導(dǎo)致的其他間接損失（如有）。若甲方未妥善保管乙方的病歷檔案，導(dǎo)致病歷檔案遺失或損壞，影響乙方后續(xù)治療及權(quán)益保障的，甲方應(yīng)采取補(bǔ)救措施，并向乙方支付一定的違約金，違約金金額為[具體金額]。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]的，甲方有權(quán)暫停或終止對(duì)乙方的氟尿嘧啶應(yīng)用服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。若乙方違反本協(xié)議約定，自行增減劑量、改變用藥方式或停藥，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，乙方應(yīng)繼續(xù)按照甲方的要求支付剩余費(fèi)用。若乙方提供虛假信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下為乙方使用氟尿嘧啶并造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失、法律責(zé)任等。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成氟尿嘧啶應(yīng)用治療并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。